Introducción

En 2004, la tasa de muerte en las mujeres debida a un episodio cardiovascular era de 245,3 por 1000 mujeres, o sea 10 veces la tasa de muerte por cáncer de mama. Si bien la presentación de enfermedad cardiovascular (ECV) en las mujeres se produce 10 años más tarde que en los hombres, está demostrado que la ECV no es solamente una patología de los hombres o de las mujeres de edad avanzada. De hecho la ECV es la segunda causa de muerte en las mujeres de 45 a 64 años de edad y la tercera causa de muerte en mujeres entre 25 y 44 años de edad.

A pesar de todos estos datos, sólo un poco más de la mitad de las mujeres son concientes de que la ECV es un factor de riesgo muy importante de muerte.

Diversos estudios en la población realizados por las sociedades cardiológicas y los sistemas de salud demostraron que la reducción de los factores de riesgo hace descender fuertemente la mortalidad por ECV en las mujeres.

Factores de riesgo de ECV

Si bien los factores de riesgo tradicionales de ECV no son diferentes en ambos sexos, el impacto en los hombres y las mujeres varía sensiblemente. En general, las mujeres tienen mayor prevalencia de todos los factores de riesgo que los hombres, con la excepción del tabaquismo.

Hipertensión arterial. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más frecuente de ECV y aproximadamente el 85% de todas las mujeres en Estados Unidos son hipertensas a la edad de 75 años. Las mujeres tienden a presentar hipertensión arterial más tardíamente durante la menopausia predominando la hipertensión arterial sistólica sobre la diastólica. Las mujeres, además tienen un volumen minuto más alto, una menor resistencia vascular periférica y una presión de pulso más amplia que los hombres.

Antes de la menopausia los factores de riesgo de hipertensión arterial específicos de la mujer son el uso de contraceptivos y el embarazo. Durante la menopausia, el mecanismo que da origen a la hipertensión arterial es la falta de estrógenos lo que produce vasoconstricción por parte del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de las vías del sodio. Otros factores potenciales son la deficiencia de folato, la pérdida de dip o ciclo circadiano de la presión arterial durante la noche y la apnea del sueño. El aporte suplementario con ácido fólico disminuye la tasa de nueva hipertensión arterial en las mujeres. El dip nocturno (un descenso de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica) que ocurre durante el sueño, se pierde cuando la mujer entra en la menopausia. Esta alteración se asocia con un aumento de riesgo cardiovascular. La apnea del sueño puede producir hipertensión arterial en las mujeres.

Las mujeres embarazadas que tienen apnea del sueño tienen mayor riesgo de presentar hipertensión arterial, diabetes y retardo del crecimiento fetal. Todas las mujeres, independientemente del tamaño corporal deben ser estudiadas para descartar apnea del sueño.

Actualmente se dispone de diversos antihipertensivos incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los bloqueadores de receptores de la angiotensina, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos. La respuesta terapéutica es similar en las mujeres y en los hombres, pero las mujeres tienen más efectos adversos. Este aspecto debe ser tenido en cuenta para lograr un correcto cumplimiento terapéutico. Es frecuente la necesidad de dos antihipertensivos y si se pueden dar en una sola fórmula se logrará una mayor adhesión terapéutica.

Como las mujeres normalmente tienen valores de presión arterial inferiores a los hombres, las recomendaciones de la American Heart Association Prevention destacan la importancia de mantener valores < 120 mm Hg en las mujeres. Durante el embarazo el tratamiento antihipertensivo se inicia cuando la presión arterial es > 160 mm Hg sistólica o > 105 mm Hg diastólica. La hipertensión del embarazo puede desembocar en una eclampsia o puede dejar una hipertensión residual de larga duración. Los agentes indicados durante el embarazo son la metildopa, el labetalol, la hidralazina, la nifedipina y la nicardipina.

Dislipidemia. Valores bajos de colesterol de alta densidad (C-HDL) y valores altos de colesterol de baja densidad (C-LDL) son factores independientes de riesgo de EAC en ambos sexos. En las mujeres, a valores similares de colesterol, el riesgo es menor en las mujeres que en los hombres.

En las mujeres después de la pubertad, los valores de C-HDL comienzan a subir mientras que en el hombre se mantienen invariables y esto confiere mayor protección a las mujeres hasta pasada la menopausia.

En cuanto al C-LDL, las concentraciones son menores en las mujeres que en los hombres, hasta el momento de la menopausia donde esta lipoproteína comienza a subir en forma abrupta y supera los valores de los hombres de la misma edad, aunque como ya se mencionó a iguales valores el riesgo de ECV es menor en las mujeres.

Los triglicéridos aumentan con la edad en ambos sexos. En los hombres, durante la mitad de la vida, los triglicéridos comienzan a descender, mientras que en las mujeres continúan aumentando hasta los 70 años de edad aproximadamente. Los triglicéridos constituyen un factor de riesgo independiente de enfermedad arterial coronaria (EAC). En las mujeres de edad avanzada, la hipertrigliceridemia puede ser el resultado de alteraciones comórbidas como el síndrome metabólico, la obesidad y el aumento de resistencia a la insulina.

Diabetes mellitus

En las mujeres, a semejanza de los hombres la diabetes mellitus duplica el riesgo de infarto de miocardio y triplica el de EAC comparado con las mujeres no diabéticas. Las mujeres diabéticas suelen tener múltiples factores de riesgo que son parte del síndrome metabólico.

Tabaquismo

Las mujeres fumadoras fallecen 14,5 años antes que las no fumadoras y la tasa de infarto de miocardio es dosis dependiente o sea que aumenta en la medida que aumenta el número de cigarrillos. El tabaquismo también aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, de enfermedad vascular periférica y de aneurisma de aorta. Además aumenta la incidencia de otros factores de riesgo y causa disfunción endotelial.

Obesidad y sedentarismo

El estudio Framingham mostró un aumento de la EAC en mujeres de mediana edad con solo un leve aumento del peso corporal y las mujeres obesas tienen un 30% a 40% mayor riesgo de EAC que las mujeres de peso normal. El estudio Nurses’ Health Study mostró similares resultados. En 2005, el 33,2% de las mujeres mayores de 20 años en Estados Unidos tenían un índice de masa corporal de 25 kg/m² o más y todas ellas se encuentran en riesgo de presentar EAC.

En ambos sexos la medición de la circunferencia abdominal puede ser más importante que la determinación del peso corporal como factor pronóstico de riesgo de EAC.

La apnea del sueño que está frecuentemente asociada a la obesidad, es un factor de riesgo independiente de ECV. Debido a que esta afección es escasamente tratada en las mujeres, es importante preguntar a las pacientes sobre la existencia de ronquidos, fatiga, somnolencia diurna y hábitos de sueño.

La falta de actividad física se considera actualmente un factor de riesgo de EAC tan importante como el tabaquismo. En general, las mujeres hacen menos ejercicios vigorosos y tienden a ser más sedentarias que los hombres. A semejanza de los hombres, el ejercicio físico tiende a normalizar la presión arterial, mejorar el perfil lipídico y los valores de glucemia.

Depresión, estrés y autoestima

Si bien las mujeres tienen mayor tendencia a la depresión que los hombres y además se sabe que la depresión tiene un impacto sobre el riesgo de ECV, hay escasa evidencia de que el tratamiento de la depresión mejore el riesgo de ECV. De todas maneras, actualmente se recomienda tratar la depresión en todas las mujeres que ya presentan ECV.

El asilamiento social también es frecuente en las mujeres y está relacionado con la situación económica. El aislamiento social, el estrés y la depresión aumentan los factores de riesgo de ECV como son la obesidad, el tabaquismo y el sedentarismo.

Prevención

Si bien la puntuación de riesgo Framingham constituye el método de referencia para calcular el riesgo, tiene limitaciones significativas en las mujeres y tiende a subestimarles el riesgo. La puntuación de riesgo Framingham no tiene en cuenta los antecedentes familiares, la obesidad o la resistencia a la insulina, que son todos factores de riesgo importantes en las mujeres. Por lo tanto, las nuevas recomendaciones de la American Heart Association/American College of Cardiology sugieren que todas las mujeres que tienen cualquiera de los factores de riesgo de EAC deben ser tratadas. Estas recomendaciones son más exigentes que las del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III lipid o las del Joint National Committee 7 para hipertensión arterial.

Las mujeres en condiciones óptimas son las que tienen una puntuación de riesgo Framingham < 10% y hábitos de vida saludables sin otros factores de riesgo. Un alto factor de riesgo incluye a las mujeres que ya tienen ECV, con antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta, enfermedad renal crónica, diabetes y un riesgo global 10 años Framingham > 20%.

Tratamiento de reemplazo hormonal

Son numerosos los estudios que demostraron que el tratamiento de reemplazo hormonal no solo no protege contra el riesgo de EAC sino que además es potencialmente dañino. El estudio aleatorio Women’s Health Initiative (WHI) en 16.605 mujeres sanas posmenopáusicas debió ser suspendido precozmente porque aumentó la tasa de cáncer de mama, de embolia pulmonar, de accidente cerebrovascular y de episodios cardiovasculares. Resultados similares se observaron en un metanálisis de 22 estudios.

El estudio multicéntrico Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) en 2763 mujeres postmenopáusicas mostró en el primer año de seguimiento un aumento del 52% de episodios cardiovasculares con el tratamiento hormonal.

A pesar de que el tratamiento de reemplazo hormonal mejora el perfil lipídico, en forma paradojal aumenta el riesgo de ECV. Por lo tanto, la única indicación del tratamiento de reemplazo hormonal es la mujer con sintomatología importante relacionada con la menopausia. Para controlar la dislipidemia hay agentes y métodos mucho más eficaces que el tratamiento de reemplazo hormonal.

Las Tablas 1 y 2 muestran las medidas que se deben adoptar en las mujeres para prevenir la ECV.

Tabla 1. Prevención de la enfermedad cardiovascular en las mujeres no embarazadas

IAM: infarto agudo de miocardio; VI: ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ACV: accidente cerebrovascular; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

Tabla 2. Prevención de la enfermedad cardiovascular en las mujeres no embarazadas

IAM: infarto agudo de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.