Introducción

Aunque los avances en el diagnóstico por imágenes no invasivo, tales como la tomografía computada de alta resolución (HRCT, por las siglas en inglés de High-resolution computed tomography) [1] y la tomografía de emisión de positrones (PET, por las siglas en inglés de Positron emisión tomography) [2], han mejorado el diagnóstico de la enfermedad pulmonar difusa y de los nódulos primarios indeterminados, la confirmación anatomopatológica mediante biopsia de una muestra de pulmón sigue siendo, no obstante, esencial siempre que haya dudas en relación con el diagnóstico o pronóstico [3].

Los procedimientos diagnósticos no invasivos o mínimamente invasivos tales como la biopsia guiada por tomografía computada, la biopsia transbronquial o el lavado, fueron introducidos para brindar confirmación anatomopatológica. A veces, sin embargo, el diagnóstico definitivo de algunas lesiones pulmonares no puede hacerse con esos procedimientos; esto puede deberse a inaccesibilidad de la lesión o a la obtención de una muestra inadecuada [4,5].

La biopsia pulmonar a cielo abierto ha sido considerada como la modalidad diagnóstica gold standard, usada generalmente como la opción final debido a su asociación con morbilidad y mortalidad substancial, aún con los avances en las técnicas quirúrgicas y cuidados respiratorios [5]. Recientemente, la frecuencia de las biopsias pulmonares toracoscópicas ha aumentado debido a que son mínimamente invasivas, provocan pocas complicaciones postoperatorias [6] y reducen la duración del drenaje pleural y de la estadía hospitalaria [7,8]. Además, a medida que las técnicas de biopsia pulmonar toracoscópicas continúan mejorando, el tamaño de la visión ha ido disminuyendo.

Más recientemente, se ha introducido un toracoscopio de 2 mm – un acuscopio – e instrumentos acordes, para los procedimientos de biopsia pulmonar [9]. Por lo tanto, los autores comenzaron en septiembre de 2004 a realizar procedimientos acuscópicos en todos los pacientes que requerían una biopsia pulmonar. El objetivo de este estudio fue evaluar la factibilidad y exactitud del procedimiento acuscópico para las biopsias pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial o nódulos pulmonares indeterminados.

Pacientes y métodos

La biopsia pulmonar fue realizada cuando el reporte anatomopatológico sobre las muestras obtenidas mediante biopsia preoperatoria guiada por tomografía computada o biopsia o lavado transbronquiales no fueron concluyentes, o cuando la lesión pulmonar fue inaccesible para dichas técnicas.

Este estudio fue llevado a cabo desde septiembre de 2004 hasta febrero de 2007 en el Ansan Hospital  y en el Guro Hospital, Korea University Medical Center. The Ethics Committee of the Korea University Medical Center aprobó este estudio retrospectivo y disculpó la necesidad del consentimiento de los pacientes.

Entre 98 pacientes que fueron sometidos a biopsia pulmonar, 25 con adherencias pleurales no fueron adecuados para el procedimiento acuscópico y 8 que no fueron candidatos para la ventilación unipulmonar durante el procedimiento, también fueron excluidos. Finalmente, 65 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial o nódulos pulmonares indeterminados fueron sometidos al procedimiento acuscópico de biopsia pulmonar para obtener un tejido para el diagnóstico.

La localización mediante un gancho de alambre guiado por tomografía computada fue realizada justo antes del procedimiento, cuando tanto los radiólogos como los cirujanos pensaban que podía llegar a ser dificultoso hallar la lesión buscada con la toracoscopía solamente, en los pacientes con nódulos pulmonares indeterminados (Fig. 1).

• FIGURA 1: Imagen acuscópica intraoperatoria de la resección en cuña de un nódulo pulmonar que fue marcada preoperatoriamente con un gancho de alambre de posicionamiento (flecha).

Dos cirujanos, uno en cada hospital, realizaron las operaciones utilizando el mismo protocolo de procedimiento. Los registros médicos de esos pacientes fueron revisados retrospectivamente. Después de iniciarse la ventilación unipulmonar, bajo anestesia general, el paciente fue colocado en posición totalmente lateral. Inicialmente, un acuscopio de 2 mm (Hopkins II Forward Oblique-Telescope 0°, Karl Storz, GmbH & Co, Tuttlingen, Germany) fue introducido en la cavidad torácica a través de un puerto de 11,5 mm en el quinto o sexto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar anterior, para determinar si existían adherencias densas y para hallar la ubicación de la lesión buscada. Si había adherencias densas en la cavidad torácica, el procedimiento acuscópico era abandonado.

En los pacientes en los que se continuó con el procedimiento, un puerto acuscópico de 2 mm en el sexto o séptimo espacio intercostal, a lo largo de la línea medio axilar y otro puerto de 2 mm para el MiniSite Endo Grasp (Covidien, Norwalk, CT) en el quinto o sexto espacio intercostal, a lo largo de la línea axilar posterior, fueron instalados (Figs. 2, 3). Cuando habían adherencias pleurales laxas o moderadas, o cuando era difícil identificar la lesión buscada, se usó un toracoscopio de 5 mm para brindar mejor visión, el que se introdujo por un puerto de 11,5 mm.

• FIGURA 2: Imagen de los instrumentos típicos usados en la biopsia pulmonar acuscópica: (A) el MiniSite Endo Grasp (Covidien, Norwalk, CT); (B) la cánula de aspiración e irrigación (Covidien, Norwalk, CT); (C) el toracoscopio, acuscópico, de 2 mm, Hopkins II Forward Oblique-Telescope 0° (Karl-Storz, GMBH & Co, Tuttlingen, Germany).

• FIGURA 3: Posicionamiento típico del instrumental acuscópico para la biopsia pulmonar

Las adherencias pleurales fueron disecadas y la ubicación exacta de las lesiones fue determinada con MiniSite Endo Grasp o un MiniSite MiniShears (Auto Suture/Ussc, Norwalk, CT) de 2 mm, a través de puertos de 2 mm. Además, cuando el reporte anatomopatológico intraoperatorio de la biopsia por congelación no fue concluyente, se usó un toracoscopio de 5 mm para buscar un segundo sitio de biopsia. El sitio y número de las muestras biópsicas pulmonares fueron determinados por los hallazgos en las radiografías y tomografías de tórax.

La pieza de biopsia fue obtenida utilizando 1 ó 2 endoengrampadoras, a través del puerto de 11,5 mm, para asegurarse los márgenes pulmonares. El nódulo entero fue removido, dejando un margen de resección de 2 cm, especialmente cuando se sospechaba que el nódulo pulmonar era maligno. La pieza resecada fue removida a través del puerto de 11,5 mm y fue enviada a anatomía patológica para biopsia por congelación. Después de confirmar que no había sangrado en la línea de engrampado, el cirujano efectuó una prueba de filtración aérea bajo una carga de presión de 20 cmH₂O.

En todos los casos, la operación continuó hasta que hubo un diagnóstico anatomopatológico en las biopsias por congelación de las muestras obtenidas. Cuando no se obtuvo un resultado inmediato seguro con la biopsia por congelación, se realizó otra biopsia en otros sitios incluyendo el pulmón, ganglios linfáticos y pleura, hasta que hubo un diagnóstico específico en la congelación. Dependiendo de los resultados anatomopatológicos de la misma, se realizaron,  de ser necesario, otros procedimientos adicionales, tales como lobectomía o segmentectomía, a través de una toracostomía posterolateral estándar o limitada (tamaño 10 cm). Una vez completada la operación, se insertó un drenaje en el puerto de 11,5 mm. Los orificios para los puertos de 2 mm fueron cerrados con cinta quirúrgica solamente (Fig. 4).

• FIGURA 4: Las heridas de los puertos de 2 mm a 1 semana del postoperatorio son escasamente visibles. Las flechas indican las heridas de los sitios de los mini-puertos de 2 mm.

Los datos clínicos evaluados incluyeron los demográficos de los pacientes, adecuación de la biopsia, diagnóstico anatomopatológico, número de muestras de biopsia, tiempo operatorio, duración del drenaje torácico y morbilidad y mortalidad operatorias. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS 10.0 (SPSS Chicago, IL). Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

La población en estudio consistió en 29 hombres y 36 mujeres con una media de edad de 51,3 ± 15,6 años (rango, 13 a 76 años) al momento del procedimiento. Hubo 25 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial y 40 con nódulos pulmonares indeterminados; entre ellos, 13 pacientes fueron sometidos a procedimientos de ubicación con gancho metálico guiado por tomografía computada para marcar la localización de la lesión. Un total de 100 muestras pulmonares fue obtenido y el número promedio de muestras de biopsia fue de 1,7 ± 0,6 (rango, 1 a 4). Las biopsias por congelación en 9 pacientes fueron enviadas dos veces a anatomía patológica porque los reportes no fueron concluyentes (3 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial) o porque los márgenes de resección no estaban libres de patología (3 pacientes con nódulos pulmonares indeterminados). El número promedio de biopsias por congelación fue de 1,1 ± 0,3 (rango, 1 a 2)..

La muestra biópsica fue obtenida más frecuentemente del pulmón izquierdo (izquierdo, 54%; derecho, 46%) y ambos lóbulos inferiores estuvieron más frecuentemente comprometidos (lóbulo inferior izquierdo, 34%; lóbulo inferior derecho, 27%; Tabla 1). Durante la biopsia pulmonar, 5 ganglios linfáticos hiliares o mediastinales y 3 muestras de pleura parietal también fueron obtenidos para confirmación anatomopatológica.

• TABLA 1: Distribución de los lugares de biopsia

En 13 pacientes se continuó con la subsiguiente resección completa, después de la confirmación anatomopatológica intraoperatoria (lobectomía, 7 pacientes; segmentectomía, 3; remoción de tumor, 1; metastasectomía, 2). El volumen promedio de la biopsia pulmonar fue de 87,7 ± 220,5 cm³ (rango, 0,15 a 1065,90 cm³). Con la excepción de 13 pacientes que fueron sometidos a resección completa después de la biopsia, el volumen del tejido pulmonar fue de 8,7 ± 11,8 cm³ (rango, 0,15 a 55,44 cm3). El tiempo operatorio fue de 105,0 ± 86,2 minutos (rango, 15 a 338 minutos). Con la excepción de 9 pacientes que requirieron biopsias por congelación en 2 oportunidades y de los 13 pacientes que fueron sometidos a resección completa, el tiempo operatorio para 43 pacientes fue de 58,7 ± 37,5 minutos (rango, 15 a 160 minutos). La anatomía patológica fue definitivamente diagnóstica en todos los pacientes (Tabla 2).

• TABLA 2: Diagnóstico anatomopatológico de las biopsias pulmonares y procedimientos adicionales.

CCB: carcinoma de células bronquioalveolares; NOBO: Neumonía organizada por bronquiolitis obliterante

No hubo conversión en los procedimientos toracoscópicos a una toracotomía abierta. El tubo de drenaje torácico fue removido en promedio a los 4,4 ± 3,2 días (rango, 0 a 17 días) postoperatorios. Excluyendo a los 13 pacientes que fueron sometidos a resección completa, el tubo de drenaje permaneció en la cavidad pleural por un promedio de 2,3 ± 2,4 días (rango, 1 a 8 días).

No hubieron muertes quirúrgicas relacionadas directamente con el procedimiento. Tres pacientes (4,3%) tuvieron complicaciones quirúrgicas, incluyendo una filtración prolongada de aire (> 5 días). No obstante, los tubos torácicos de esos pacientes fueron exitosamente removidos al 8º día postoperatorio, después de efectuarse una pleurodesis con talco. Todos los pacientes, menos uno, sobrevivieron hasta ser dados de alta del hospital. El paciente que falleció, 29 días después de la cirugía, tuvo complicaciones de insuficiencia respiratoria, con diagnóstico subyacente de neumonía intersticial idiopática.

Comentarios

La introducción de la tecnología de video para las intervenciones quirúrgicas ha ampliado las indicaciones de las operaciones toracoscópicas y las mismas se expanden continuamente. Actualmente, la mayoría de los cirujanos consideran a este procedimiento como el abordaje ideal para las resecciones pulmonares en cuña en la enfermedad pulmonar difusa y los nódulos pulmonares indeterminados [10,11]. La cirugía toracoscópica video-asistida (VATS por las siglas en inglés Video-assisted thoracoscopic surgery) brinda buena inspección visual de toda la cavidad pleural y una gran selección de sitios para biopsia. Además, la biopsia pulmonar mediante VATS reduce el dolor y la discapacidad postoperatorias, causa pocas cicatrices quirúrgicas y es igualmente efectiva para obtener un diagnóstico histológico en comparación con los procedimientos abiertos [7,12]. Por lo tanto, la VATS es considerada el procedimiento de elección para las biopsias quirúrgicas pulmonares [13].

Sin embargo, un ensayo randomizado de toracotomía toracoscópica o limitada para las biopsias pulmonares diagnósticas en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar no mostró diferencias en el dolor postoperatorio, requerimiento de drogas narcóticas, tiempo en sala de operaciones, adecuación de la muestra de biopsia, duración del tubo de drenaje, permanencia hospitalaria, prueba de espirometría o complicaciones [14]. No obstante, es claro que el procedimiento toracoscópico es menos invasivo y causa una cicatriz más pequeña en comparación con una toracotomía.

El procedimiento acuscópico, que usa instrumentos con un diámetro de menos de 3 mm, ha sido usado principalmente en pacientes que requerían una colecistectomía [15] y esporádicamente en operaciones urológicas [16]. Para procedimientos torácicos, ha sido usado para toracoscopía diagnóstica [17], ablación láser, o simpatectomía torácica para hiperhidrosis palmar [18]. Más recientemente, la técnica ha sido aplicada a los procedimientos de biopsia pulmonar para enfermedad pulmonar difusa [19] y bullectomías en pacientes con neumotórax espontáneo [20,21].

Los autores han reportado previamente que no hubo una diferencia significativa en el tiempo de operación, duración del catéter torácico y dolor, en relación con el tamaño del toracoscopio [22]. La herida de 11,5 mm para el tubo de tórax fue probablemente la mayor causa de incomodidad postoperatoria, aún con la reducción de tamaño de los otros 2 puertos. Recientemente, en pacientes seleccionados, han insertado un catéter de 7F (Arrowgard Blue, Arrow International, Inc., Reading, PA) en un puerto de 2 mm como drenaje, en lugar del tubo de tórax, sin problemas específicos durante la operación. Esto resultó en una reducción del dolor y el catéter pudo ser removido poco después, una vez confirmada la ausencia de derrame pleural o neumotórax en la radiografía de tórax. Es claro que el procedimiento acuscópico conlleva una cicatriz mínima. Además, puede reducir la necesidad de analgesia postoperatoria y permite una recuperación más rápida mediante el desarrollo de técnicas operatorias en casos seleccionados.

Las indicaciones del procedimiento acuscópico para obtener una muestra para biopsia pulmonar son básicamente las mismas que para las biopsias toracoscópicas de 5 mm ó 10 mm. La biopsia transbronquial guiada por tomografía computada no puede ser reemplazada por la biopsia pulmonar acuscópica, no importa cuan mínimamente invasiva sea, porque requiere anestesia general. La biopsia pulmonar acuscópica tiene la clara ventaja de cicatrices mínimas y puede reducir la necesidad de analgesia postoperatoria así como una recuperación más rápida. Comparados con los instrumentos de la toracoscopía convencional, sin embargo, los instrumentos acuscópicos tienen algunas limitaciones: no hay pinzas curvas para disección, las pinzas de agarre tienen habilidad limitada para manipular los órganos internos, la aspiración e irrigación son insuficientes, hay menos proyección de luz en el campo quirúrgico, el ángulo de visión es pequeño y la imagen es pobre [21].

Cuando no fue posible agarrar la lesión con la endopinza de 2 mm debido a la severidad de la fibrosis pulmonar, el puerto de 2 mm fue reemplazado por una de 5 mm para una endopinza de 5 mm. No obstante, el toracoscopio de 2 mm pudo aún ser usado y no se necesitó cambiarlo por uno de 5 mm. En los pacientes en los que la aspiración e irrigación fue necesaria, la cánula de aspiración-lavado (Auto Suture/Covidien, Norwalk, CT) fue adecuada para el control. Se pueden obtener mejores imágenes con un mejor uso del toracoscopio de 5 mm en el puerto de 11,5 mm y los dos MiniSite Endo Graspers de 2 mm; la mejora en el uso de esos instrumentos también puede resolver problemas con el hallazgo de las lesiones buscadas o con las adherencias pleurales. Las contraindicaciones del procedimiento acuscópico para la biopsia pulmonar fueron, por lo tanto, básicamente las mismas que para los procedimientos toracoscópicos de 5 mm ó 10 mm.

La operación acuscópica para biopsia de la enfermedad pulmonar intersticial puede efectuarse de forma relativamente fácil después de una cuidadosa evaluación de los estudios preoperatorios. Los hallazgos de este trabajo mostraron que el volumen y el número de piezas obtenidos fueron suficientes para confirmar el diagnóstico de la patología. En todos los 25 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial, el diagnóstico específico no pudo ser confirmado por la biopsia de tórax guiada por tomografía computada, o por biopsia o lavado transbronquial. En 16 pacientes (64%), el diagnóstico específico pudo hacerse sólo después de la biopsia pulmonar acuscópica. La enfermedad autoinmune y la infección estuvieron entre las afecciones específicas más comunes en esos pacientes. Estos hallazgos con concordantes con reportes previos [5,13.23-25].

Se requirió un cambio en la terapia en 6 de 25 pacientes (24%); esto es menor que lo reportado en otro estudio [5], La anatomía patológica de la biopsia preoperatoria guiada por tomografía o transbronquial ayudó en el manejo de los pacientes aún cuando el diagnóstico no fue confirmado por esos procedimientos.

En pacientes que requirieron biopsia de un nódulo pulmonar, el procedimiento quirúrgico acuscópico no es fácil de realizar. El tamaño del nódulo y la distancia de la superficie pleural son reportadas como variables importantes para la identificación exitosa de la lesión en la toracoscopía [26]. La palpación instrumental ha sido efectiva cuando el nódulo era superficial o su tamaño excedía los 20 mm y el pulmón estaba adecuadamente desinflado [27]. No obstante, puede ser dificultosa con nódulos de menos de 10 mm de tamaño o a una distancia entre 15 y 25 mm de la superficie pleural [28]. En el presente estudio, el marcado preoperatorio con gancho de alambre, guiado por tomografía computada, fue realizado cuando el tamaño del nódulo pulmonar era menor de 10 mm o la distancia de la superficie pulmonar mayor de 15 mm, o cuando tanto los radiólogos como los cirujanos decidían que podía ser difícil hallar la lesión buscada.

Este procedimiento puede ser realizado de manera segura preoperatoriamente por un radiólogo; requiere poco tiempo [28] y brinda información exacta sobre el sitio del nódulo. Este abordaje ayuda a la factibilidad y exactitud de la operación acuscópica para las biopsias pulmonares. En todos los casos, los autores esperaron el reporte de la biopsia por congelación por cerca de 30 minutos en la sala de operaciones; por lo tanto, el tiempo quirúrgico real fue de alrededor de 30 minutos, lo que es relativamente breve. Además, la certeza diagnóstica para la anatomía patológica de la enfermedad pulmonar intersticial y de los nódulos pulmonares fue del 100%.

Asimismo, la biopsia de la pleura parietal y de los ganglios linfáticos hiliares o mediastinales fue realizada sin ninguna dificultad. Más aún, cuando fueron necesarios procedimientos subsiguientes, tales como lobectomía o segmentectomía, la incisión de toracotomía pudo ser emplazada a cualquier nivel sin preocupaciones por el sitio del puerto de 2 mm; la incisión del puerto de 2 mm fue tan pequeña que no dejó una cicatriz posterior.

En conclusión, la técnica quirúrgica acuscópica para las biopsias pulmonares es mucho menos invasiva comparado con los procedimientos más convencionales y es técnicamente factible y segura. También brinda un diagnóstico anatomopatológico certero para los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial y nódulos pulmonares indeterminados.

♦ Comentario y resumen objetiv

*Cirugía acuscópica: cirugía con visión a través de agujas (del inglés Needlescopic Surgery)

o: Dr. Rodolfo Altrudi

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