Introducción

Muchos países dan gran importancia a la pesquisa de las alteraciones citológicas del cervix. Solo una minoría de las lesiones neoplásicas intraepiteliales cervicales pasará a ser un cáncer invasivo, pero en ausencia de factores pronósticos precisos, una vez confirmado el diagnóstico, a menudo se procede a la conización. Aunque la edad a la que se comienza la pesquisa y el intervalo entre pesquisas difiere entre los países, la mayoría de ellos han observado un impacto mensurable de la incidencia del cáncer cervical siguiendo un enfoque sistemático estandarizado.

Debido a que en los últimos años cada vez son más las mujeres que reciben tratamiento y que se embarazan a edades más avanzadas, la posibilidad de haber sido sometidas a una conización cervical en el período reproductivo activo también va en aumento. A raíz de esto, ha surgido la preocupación acerca de las consecuencias de la conización sobre la evolución adversa de los embarazos. Con técnicas como la conización con láser y los métodos de asa larga, las complicaciones gestacionales han disminuido.

La mayoría de los estudios sobre embarazo complicado después de la conización cervical fueron casos control o muy pequeños, con poco número de casos. Por otra parte, no se han hecho estudios aleatorizados. Un metaanálisis reciente de Kyirgiou y col. mostró un riesgo significativamente aumentado de partos pretérmino, bajo peso al nacer y ruptura prematura de membranas. Aún en este metaanálisis, las conclusiones se basaron en gran parte en un número pequeño de subgrupos. Debido a la escasez de información sobre el efecto de los factores de error, todavía hay dudas acerca de si la relación entre la mala evolución del embarazo y las características de las mujeres es más importante que el tratamiento en sí mismo.

Objetivo

Examinar las consecuencias de la conización cervical en términos de resultados adversos en los sucesivos embarazos.

Material y métodos

Se trata de un estudio de cohorte poblacional. Los datos sobre conización cervical fueron extraídos del Cancer Registry of Norway y los datos sobre evolución del embarazo del Medical Birth Registry of Norway, 1967- 2003.

Se produjeron 15.108 nacimientos en mujeres previamente sometidas a conización cervical y 57.136 nacimientos en mujeres que fueron sometidas a conización cervical con posterioridad al embarazo. En el mismo período hubo 2.164.006 nacimientos de madres sin conización cervical (casos control).

Resultados

La proporción de partos pretérmino fue 17,2% en las mujeres que tuvieron un parto después de haber sido sometidas a un conización cervical versus 6,7% en mujeres que tuvieron un parto antes de la conización cervical y 6,2% en mujeres sin conizaciòn cervical, previa o posterior.  El riesgo relativo de un aborto tardío (<24 semanas de gestación) fue 4,0 en las mujeres que tuvieron un parto y que eran portadoras de una conización cervical previa comparado con las mujeres que no habían sido sometidas a una conización cervical. El riesgo relativo de parto fue 4,4 para las 24-27 semanas; 3,4 para las 28-32 semanas y 2,5 para las 33-36 semanas. El riesgo relativo de parto pretérmino declinó durante el período de estudio y especialmente el riesgo de parto antes de la 28 semana de gestación.

Comentarios

En este estudio de cohorte basado en 15.108 nacimientos de mujeres portadoras de conización cervical debido a neoplasia intraepitelial los autores comprobaron un aumento del riesgo de parto pretérmino. El mayor exceso de riesgo fue para el aborto tardío y el parto pretérmino antes de las 33 semanas de gestación, en coincidencia con los resultados de un estudio de cohorte finlandés. El riesgo elevado en las primeras etapas del embarazo tiene importancia clínica.

La población a la que se puede atribuir un porcentaje de riesgo de parto pretérmino debido a la conización cervical no era elevada. Sin embargo, las mujeres que tenían conización cervical se pueden identificar fácilmente y se podrían beneficiar con una vigilancia estrecha durante el embarazo para mejorar su evolución. La atención de estas mujeres parece ser una buena estrategia para reducir el número total de partos pretérmino. Por otra parte, podría ser beneficioso el tratamiento quirúrgico optimizado del cervix para evitar o reducir el daño cervical.

Fortalezas y debilidades

En esta revisión hay pocos errores de información por haber utilizado el Registro de Nacimientos de Noruega y una definición de conización cervical bien establecida y porque todas las mujeres recibieron un seguimiento completo.

El exceso de riesgo de parto pretérmino podría estar influenciado por factores diferentes del factor dado por la conización cervical misma. Para evitar estos factores de error, como referencia, los autores también incluyeron mujeres que fueron sometidas a conización después del parto, además de las mujeres sin conización. Estos dos grupos de referencia permitieron a los investigadores controlar los factores de error que podrían dificultar el análisis.

Una variable de error potencial es el consumo de cigarrillos, dicen, pero no se hallaron datos importantes en los registros. La diferencia en el peso al nacer en los 3 grupos de mujeres podría ser explicada, en parte, por los diferentes grados de tabaquismo. Fumar durante el embarazo aumenta la ocurrencia de bajo peso al nacer. Las mujeres fumadoras también tienen mayor riesgo de displasia intraepitelial y por lo tanto son más propensas a la conización. En el presente estudio, los nacimientos de mujeres que luego serían sometidas a conización estaban en la misma edad gestacional que los nacimientos de mujeres a las que nunca se había hecho una conización. Varios estudios han usado como variable de resultado el peso al nacer. “Nuestros resultados indican que el efecto de la conización cervical podría estar sobreestimado si se utiliza el peso al nacer como una variable de resultado, posiblemente debido al error dado por los diferentes grados de tabaquismo.” La tendencia de tiempo descrita podría ser explicada por el hecho de que en todo el período estudiado se eliminó poca cantidad de tejido cervical debido a los nuevos métodos de conización utilizados. Por lo tanto, el mayor riesgo de parto pretérmino podría estar relacionado con el mecanismo de extirpación del tejido cervical interviniente.

Durante el período del estudio, la edad materna promedio en el momento del parto aumentó en todos los tipos de parto y las mujeres tuvieron menos nacimientos. La influencia del tipo de parto y la edad materna sobre el riesgo de parto pretérmino fue más que limitada. Por otra parte, debido al aumento de la edad materna en el parto, un mayor número de mujeres embarazadas podría haber sido sometida a una conización cervical previa.

Este estudio pone de relieve la necesidad de un abordaje clínico cuidadoso de las mujeres que se embarazan y que son portadoras de una conización cervical previa. Las mujeres, en especial las que no han tenido hijos, deben estar informadas acerca del riesgo de evolución adversa del embarazo, como el aborto tardío y el parto pretérmino. Esta información debe tenerse en cuenta a la hora de aconsejar a las mujeres jóvenes con un grado bajo de neoplasia cervical y podría avalar una espera controlada en este grupo de mujeres, especialmente las más jóvenes. 

Conclusión

La conización cervical influye en la evolución de los embarazos posteriores en cuanto al mayor riesgo de parto pretérmino, especialmente en grupos de menor edad gestacional, en los cuales la importancia clínica es más elevada. Debe implementarse un enfoque clínico cuidadoso en la selección de mujeres pasibles de conización cervical y una atención clínica esmerada de los embarazos posteriores a la conización cervical.