El botulismo infantil es una enfermedad relativamente infrecuente que ocurre cuando se ingieren esporas del suelo conteniendo la bacteria Clostridium Botulinum (o, más raramente Clostridium Butyricum o Baratii) que pueden germinar y producir neurotoxina botulínica en el colon.

La enfermedad resultante varía en severidad desde hipotonía leve, hasta parálisis flácida súbita que conlleva riesgo de muerte.

El amplio espectro de severidad y los síntomas inespecíficos de presentación pueden hacer al botulismo infantil difícil de diagnosticar y dar lugar a desconocimiento y subreporte.

Para evaluar la incidencia global de botulismo infantil, fueron identificados los países que tienen casos reportados. Se seleccionaron los datos epidemiológicos y se compararon los casos identificados fuera y dentro de los EEUU.

Pacientes y métodos

Definición de Caso

Aquel confirmado por laboratorio que se produjo en un lactante menor de 12 meses de edad que no fue causado por la ingestión de la toxina botulínica en los alimentos.

Todos los casos incluidos se diagnosticaron  mediante el uso de biensayo (mouse-neutralization bioassay) ya sea monovalente, toxinas específicas del tipo antitoxina botulínica (anti- A, anti-B, anti-F, etc) o bien, polivalente.

Se excluyeron los casos reportados de lactantes fallecidos en los que se detectó postmortem u otro organismo en sus intestinos, porque ni los EEUU ni otros países tienen un método sistemático para determinar la presencia de toxina botulínica C entre los lactantes que mueren inesperadamente.

Determinación de caso

En los Estados Unidos

Se recopiló información mediante el uso de 3 métodos:

1- vigilancia a nivel nacional mediante la provisión de inmunoglobulina humana endovenosa (BIG-IV) para los casos con sospecha de botulismo infantil;
2- el estado de vigilancia en California, y
3- la colaboración Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).

Desde su creación en 1992, BIG-IV estuvo disponible,  inicialmente como un fármaco en investigación y más tarde como un producto bajo licencia, a través del Departamento de Salud Pública de California de California (CDPH).

Hasta el 1 de julio de 2007, el Departamento de Servicios de Salud de California [CDHS] contó con el Programa de Prevención y Tratamiento (IBTPP) para pacientes con botulismo infantil que fueran hospitalizados en los EEUU.

Ante la sospecha de la enfermedad, los médicos podían comunicarse telefónicamente para asesorarse acerca del diagnóstico y tratamiento y la consulta incluía la prestación de BIG-IV.

A través de este proceso el IBTPP recogió datos demográficos, clínicos, y de laboratorio sobre cada paciente con botulismo infantil que fue tratado.

El CDPH ha proporcionado servicios de laboratorio de diagnóstico para todos los pacientes con botulismo infantil en California desde 1976, año en que el botulismo infantil se reconoció por primera vez como una entidad clínica.

Como consecuencia, el IBTPP ha sido capaz de investigar todas las pruebas de laboratorio confirmado de casos de botulismo infantil en California.

Para la mayoría de los casos detectados se pudo obtener una entrevista con los padres investigando la relación con el medio ambiente y la exposición dietética, incluida la miel.

El CDC recopiló información sobre casos de botulismo infantil a través de vigilancia pasiva basada en la presentación de informes anuales de los departamentos de salud.
La historia de exposición a miel no fue sistemáticamente recogida por el IBTPP o CDC entre los casos fuera de California.

En consecuencia, las estadísticas presentadas en este artículo respecto al consumo de miel entre los casos dentro de los Estados Unidos se basan en la experiencia de California.
 
Fuera de los Estados Unidos

Se recolectaron mediante el uso de 3 métodos:

1- vigilancia activa y pasiva a través de la correspondencia con los colegas en otros países;
2- suministro de BIG-IV paracasos sospechosos y
3- búsqueda en la literatura científica

Durante los años posteriores al reconocimiento inicial del botulismo infantil en los EEUU, el CDHS llevó a cabo la vigilancia activa en el extranjero contactando a los médicos y funcionarios de salud pública en otros países para determinar si habían identificado casos.

Desde el año 2005, el IBTPP ha puesto BIG-IV a disposición de pacientes con botulismo infantil que están hospitalizados fuera de los EEUU.

Se realizaron búsquedas en la literatura científica mediante el uso de bases de datos PubMed y para identificar artículos que no estuvieran indexados, se realizaron búsquedas en bases de datos adicionales.

Se resumieron los casos de los artículos elegidos para revisión manual utilizando un formulario estándar de abstracción.

Para los informes de casos se resumieron para cada uno el país de residencia, edad al inicio de la enfermedad, sexo, consumo de miel, historia de viajes, laboratorio de confirmación del diagnóstico, tipo de toxina botulínica, necesidad de intubación o ventilación mecánica, muerte y duración de la internación.

Resultados

En los Estados Unidos se identificaron 1070 casos de botulismo infantil entre 1976 y 1991, (511 diagnosticados por el laboratorio IBTPP y 559 informados a través de vigilancia pasiva a la CDC).

Desde 1992 a 2006 el IBTPP proveyó BIG-IV a 789 pacientes con botulismo infantil que vivían  en los EEUU.

Durante el mismo período, se identificaron 560 pacientes que no fueron tratados con BIG-IV (87 confirmados por el laboratorio IBTPP y 473  notificados a través de vigilancia pasiva a la CDC).

En total, se comprobaron 2419 casos en EEUU.

No se constató predominio por sexo. La edad media al inicio de casos fue de 13,8 semanas.
Nueve casos (0,4%) se identificaron en pacientes ambulatorios y no requirieron internación durante el curso de la enfermedad.

Veinte pacientes (0,8%) murieron tras el ingreso hospitalario, siendo la más reciente en el año 2004.

Dos de los pacientes fallecidos (10%) habían recibido BIG-IV. Uno de ellos sufrió un paro cardiorrespiratorio prolongado en su casa antes de recibir el tratamiento con BIG-IV, y el otro fue diagnosticado postmortem con una enfermedad causada por neurotoxina tipo F de C baratii (que BIG-IV no neutraliza) y falleció por colitis por Clostridium difficile.

Entre los casos diagnosticados en California, la proporción que incluía historia relacionada con consumo de miel disminuyó significativamente con el tiempo, del 39,7% en la década del 70 al 14,7% en la década del 80, 5,3% en la década del 90, y sólo el 4,7% en el año 2000 (P .0001)

Fuera de los Estados Unidos, la vigilancia activa y pasiva identificó tanto casos reportados como no reportados en la literatura.

Los casos no reportados incluyeron 17 casos en Canadá, 15 en Australia, 5 en Japón, 4 en Italia y 2 en Suecia.

A través de las búsquedas en PubMed, se identificaron 368 citas.

Se resumieron un total de 210 artículos (122 de la búsqueda en PubMed, 37 de la búsqueda en la biblioteca de la Universidad de California, y 51 de los archivos IBTPP)
El 60% (n 147) de estos artículos contenían información sobre casos de botulismo infantil que se produjeron en países distintos de los EEUU.

A través de los 3 métodos de búsqueda, se detectaron 524 casos de botulismo en lactantes en 25 países en Asia, Australia, Europa, América del Norte y América del Sur.

Argentina informó el mayor número de casos (n 366), 11 veces más que Australia (n 32).
El resto de los países presentaron los siguientes números de casos: Canadá (n 27), Italia (n 26), y Japón (n 22).

En los datos recogidos fuera de los EEUU tampoco se demuestra predominio sexual y la edad promedio fue de 14,3 semanas de edad al momento del diagnóstico.

Según los reportes, el 68% de los 91 casos con información disponible requirió intubación o ventilación mecánica.

La exposición a la miel se informó en más de la mitad (59%) de casos.

La enfermedad causada por la toxina tipo A fue la más frecuentemente informada (83,4%), seguida por la toxina tipo B (10,7%),  y tipo E de C butyricum (0,9%), y  en menores porcentajes otros tipos de toxina menos comunes.

En todos los reportes se informa con poca frecuencia la muerte después del ingreso hospitalario (1,1%).

Discusión

Hasta la fecha, todos los continentes habitados, excepto África han informado casos de botulismo infantil.

La falta de denuncias en África, probablemente sea el resultado de dificultades en el diagnóstico más que de ausencia casos, porque se sabe que existe C botulinum y ha causado botulismo alimentario.

A pesar de que se ha detectado botulismo infantil en casi todos los continentes, los informes de los casos se han distribuido de manera desigual.

Por ejemplo, excluyendo de América del Norte, América del Sur ha informado más casos que otros continentes, aunque los informes han provenido de sólo 3 de sus 13 países.
Además, casi todos los casos de América del Sur procedieron de Argentina. En contraste, no se han informado casos en Brasil o Colombia, a pesar de tener poblaciones más grandes y con mayores tasas de natalidad.  Además, se sabe que en Brasil existen toxinas botulínicas tipo A y B.

En contraste con América del Sur, los informes de casos se han distribuido más equitativamente entre los países europeos, lo que puede indicar una capacidad comparable entre estos países para la detección, una similitud en la distribución ambiental de las esporas, o ambas cosas.

La variabilidad internacional y en la presentación de informes puede reflejar diferentes distribuciones en el medio ambiente de C botulinum.

En la Argentina, la aparición y prevalencia de botulismo producido por toxinas de clostridium en el suelo se asociaron a algunas pero no a todas los regiones.

Otras explicaciones de la variabilidad en la presentación de informes de casos pueden incluir capacidades diferentes para detectar y denunciar los casos, distintas prácticas culturales en la incorporación de la miel en la alimentación de los lactantes, diferentes niveles de exposición al polvo o tierra, y la variada susceptibilidad de los pacientes, atribuibles a otros factores actualmente desconocidos.

La ingestión de miel, (un reconocido vehículo de esporas C botulinum sigue siendo el único factor de riesgo evitable identificado para  adquirir botulismo infantil.

La enfermedad en pacientes sin historia de exposición a la miel hace presumir que es el resultado de la ingestión de esporas de fuentes ambientales, como polvo microscópico, porque el amplio estudio de laboratorio en diversos artículos alimentarios y no alimentarios solo ha encontrado C botulinum en la miel.

Sin embargo, se conocen raras excepciones a esta conclusión general. Un caso reciente en el Reino Unido demostró esporas del C Botulinum en el polvo de los preparados para lactantes, y en un solo ejemplo no asociado con la enfermedad en Canadá, se identificaron las esporas del en cereales para bebé.

En la Argentina, C botulinum ha sido aislado de hierbas de te de manzanilla y otras medicinales se les administraron a los recién nacidos.

Como ocurre en los Estados Unidos, en la mayoría de los países los tipos de toxina que provocaron los casos de botulismo en lactantes, reflejan la distribución geográfica de las esporas que se encuentran en el medio ambiente de cada lugar.

Sin embargo, en algunos casos con antecedentes de consumo de miel se comprobó que estaban afectados por tipos de toxinas que no son nativos de su entorno.

Por ejemplo, todos los casos notificados en Noruega (n 4) mostraron historia de exposición a miel y fueron del tipo A, aunque esta toxina no se ha encontrado en el suelo de esa región ni en la miel producida por ellos.

La miel consumida en uno de los casos se originó en Argentina, donde la toxina botulínica tipo A ha sido comúnmente hallada en el suelo y en la miel producida.

Las esporas de C botulinum también se han encontrado en mieles producidas en Asia, Europa y América del Norte.

Aunque la información de exposición a miel solo estaba disponible en el 20% de los casos detectados fuera de los EEUU, el consumo de la misma fue 12 veces más frecuentemente reportado en estos que en los casos diagnosticados en California desde el año 2000.

Por lo tanto, los médicos deben considerar la posibilidad de botulismo infantil en un paciente con parálisis bulbar, hipotonía, y debilidad, incluso si no hay antecedentes de ingestión de miel.

En los 30 años transcurridos desde los primeros casos de botulismo infantil que fueron reconocidos en California, los médicos de esa región han diagnosticado y tratado casi 1000 pacientes con esta afección.

La posibilidad de desarrollar familiaridad con el botulismo del lactante que es de de baja incidencia en algunos países, puede lograrse mediante el intercambio de historias clínicas a través de mesas redondas o seminarios de educación regional.

La información sobre intubación y ventilación mecánica solo estaba disponible en el 17% de los casos de pacientes que fueron internados fuera de los Estados Unidos.

En estos pacientes parece un poco más alta la probabilidad de requerir intubación o ventilación mecánica que en los pacientes internados en los Estados Unidos.

El 67% de los casos internados fuera de los EEUU requirió intubación o ventilación mecánica, en comparación con el 56% de los pacientes con internados en California.

Estas observaciones pueden representar un posible sesgo de publicación, ya que los informes de pacientes más graves pueden tener mayor probabilidad de ser publicados.

Los pacientes con botulismo infantil que fueron hospitalizados dentro y fuera de los Estados Unidos fueron similares en sus distribuciones de la edad y el sexo.

La distribución por edades se centró entre los 3 y 4 meses de edad y abarca desde las primeras semanas de vida a un año de edad, y sigue siendo una característica definitoria de la enfermedad.

Tal vez por coincidencia, la distribución por edades de los pacientes internados con botulismo infantil es esencialmente indistinguible de la distribución por edades de los niños víctimas de síndrome de muerte súbita del lactante.

Además de los Estados Unidos, 5 países han documentado la presencia de C botulinum en el contenido del intestino de niños que murieron súbitamente. Estos hallazgos son coherentes con la posibilidad de que C botulinum cause una parte de las muertes clasificadas actualmente como súbitas en algunas, pero no en todas partes del mundo.

Conclusiones

Aparte de los casos asociados a la ingesta de miel, la aparición de botulismo infantil en los EEUU, y presumiblemente en el  resto del mundo, se cree que refleja la distribución en el medio ambiente de las esporas y la capacidad de los médicos para identificar y denunciar la enfermedad.

La publicación de casos adicionales, resúmenes y vigilancia, permitirá incrementar los conocimientos de la epidemiología mundial del botulismo infantil y permitir una mejor prevención, tratamiento y control.

Comentario

Este gran estudio además de documentar la incidencia global de botulismo del lactante, saca a la luz una patología infrecuente pero potencialmente fatal si no se piensa en ella al inicio del diagnóstico.

Pone de manifiesto la importancia del reporte de casos y resalta la conocida asociación con la ingestión de miel en menores de un año, que es un reconocido vehículo de esporas C botulinum, y sigue siendo el único factor de riesgo evitable identificado para adquirir botulismo infantil.

Es importante descartar el diagnóstico ante la presencia de hipotonía de instalación súbita en niños pequeños aún en ausencia de relación con la miel por la posible ingestión de esporas del suelo en ciertas áreas geográficas.

Es importante insistir continuamente con la recomendación de la no ingestión de miel en los menores de un año, especialmente para desarraigar costumbres culturales.

Por último señala la coincidencia de la distribución etaria de esta entidad con la muerte súbita del lactante, lo que deja las puertas abiertas a investigaciones rutinarias más profundas.

♦ Resumen objetivo y comentario: Dra. María José Chiolo