¿Cuál o cuáles causas podrían estar presentes en este caso?

La paciente tiene riesgo de hiponatremia por estar bajo tratamiento con indapamida, de acción diurética, pero los otros electrolitos estaban normales. La infección del sistema nervioso central puede descartarse por no presentar fiebre, antecedentes neurológicos o psiquiátricos ni rigidez de nuca. Aunque no es fácil identificar como causa un fármaco o un tóxico, dicha investigación está indicada. 

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Aunque la paciente tiene un diagnóstico reciente de hipotiroidismo, las pruebas anormales de la función tiroidea no llegan a explicar su estado neurológico. La repetición del ionograma sérico, las pruebas de función hepática, la calcemia y la magnesemia arrojó resultados normales. La nueva determinación de TSH fue de 11 mUI/L. La tomografía computarizada (TC) cerebral al ingreso fue normal. El líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido por punción lumbar mostró: proteínas, 1,5 g/L; glucosa en LCR-plasma fue 120-127 mg/dL,  respectivamente. El recuento celular, la microscopia, y la tinción de Ziehl-Neelson fueron normales. La reacción en cadena de la polimerasa del LCR fue negativa para el ADN de los virus del herpes simple, enterovirus y varicella zoster. Las convulsiones persistieron y se comenzó un goteo intravenoso con propofol/tiopentona. En los 4 días siguientes, luego de suspender ambos fármacos, la paciente todavía mostraba alteración de la conciencia. El EEG mostró espigas focales repetitivas puntiagudas de menos de 3 segundos, las que pueden abolirse con la administración de los antiepilépticos fenitoína y valproato de sodio, logrando un estado epiléptico no convulsivo. 

La RM permitió descartar lesiones estructurales pero podría repetirse en el caso que la paciente siguiera empeorando. Una nueva TC al tercer día de internación fue normal. Se descartaron causas tóxicas o metabólicas como así la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, ya que ésta puede presentar un cuadro parecido con demencia, mioclonías, ataxia, cambios en la personalidad, fenómenos psicóticos o aun convulsiones recurrentes. Sin embargo, el EEG era normal y no se pudo determinar la presencia de proteína 14-3-3 en el LCR por no hacerse en el hospital. Una vez excluídas las causas infecciosas se consideraron otros procesos como las encefalopatías autoinmunes o inflamatorias, incluyendo la encefalopatía paraneoplásica. 

¿En este momento de la evolución y estudio de la paciente, cómo sigue su estudio?

Luego de descartar las causas orgánicas de las convulsiones recurrentes y la encefalopatía subaguda, y atendiendo al hallazgo de hipotiroidismo, se hizo el diagnóstico presuntivo de encefalopatía de Hashimoto. Se titularon los anticuerpos antimicrosómicos y antitiroglobulina cuyos resultados fueron, respectivamente, 1/25.600 y 1 en 400, confirmando el diagnóstico de enfermedad tiroidea autoinmune. Los anticuerpos antinucleares y anti-ADN, el antígeno nuclear antiextractable y los anticuerpos anti-cardiolipina fueron negativos. La eritrosedimentación y la proteína C reactiva estaban algo elevadas (41 mm/hora y 39,5 mg/L, respectivamente) y los complementos C3 y C4, normales (0,84 g/L y 0,18 g/L, respectivamente).

¿Cuál es el próximo paso para su manejo?

Se comenzó la administración de 400 mg/día de hidrocortisona intravenosa con lo cual su cuadro neurológico se estabilizó, con la normalización del EEG unos días después, con actividad interictal ocasional manifestada por descargas de espigas agudas de predominio frontal. Los glucocorticoides se suspendieron a los 18 días de su administración. La paciente fue dada de alta cuando ya estaba orientada y era capaz de caminar sin ayuda, lo que sucedió 5 semanas después de la internación, siguiendo con dosis de mantenimiento de fenitoína y valproato. 

Evolución

Seis meses después del alta hospitalaria, los anticuerpos antimicrosómicos se redujeron a 1/6.400 y los antitiroglobulina eran indetectables. Hasta ese momento no había vuelto a presentar convulsiones por lo que se suspendieron gradualmente los anticonvulsivantes. Casi 2 años después, la paciente estaba bioquímicamente eutiroidea con 0,1 mg diarios de tiroxina y no había vuelto a presentar convulsiones.  

Comentarios

Encefalopatía de Hashimoto

La asociación de la enfermedad de Hashimoto con una encefalopatía fue descrita por primera vez por Lord Brain en 1966. Dicha encefalopatía se caracteriza por ser de comienzo agudo o subagudo, acompañada por convulsiones, temblor, mioclonías, ataxia, psicosis o episodios símil accidente cerebrovascular, con recaídas o remisiones o evolución progresiva. Se calcula una prevalencia de 2,1/100.000 aunque suele ser subdiagnosticada, con predominio en las mujeres. Un estudio comprobó que la edad media de comienzo son los 56 años y su presentación suele manifestarse por temblor, afasia transitoria, mioclonías, ataxia de la marcha, deterioro cognitivo, convulsiones y anormalidades del sueño. Muchas veces el diagnóstico se confunde con encefalitis viral, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, demencia o trastornos psiquiátricos.

Diagnóstico de la encefalopatía de Hashimoto

El diagnóstico se basa en la presencia de anticuerpos antitiroideos elevados en pacientes con una presentación clínica compatible y después de la exclusión de otras causas de encefalopatía o estado confusional agudo. El diagnóstico requiere la presencia de títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa y/o antitiroglobulina, aunque no son específicos y no existe una correlación clara entre el título de anticuerpos y la gravedad de los síntomas neurológicos. La presencia de anticuerpos antitiroideos puede a veces ser detectada en individuos normales, comúnmente con títulos bajos. La mayoría de los pacientes tiene hipotiroidismo manifiesto o subclínico en el momento de la presentación pero también pueden estar eutiroideos en el momento del diagnóstico. En algunos pacientes, la eritrosedimentación y la proteína C reactiva están elevadas. En ciertos aspectos, la encefalopatía de Hashimoto remeda un grupo heterogéneo de enfermedades, como el síndrome de Sjögren y la meningoencefalitis asociada al lupus eritematoso sistémico, la cual tiene una base autoinmune y responde a los esteroides.

El análisis del LCR es anormal en el 80% de los casos, con proteinorraquia y, menos frecuente, pleocitosis linfocítica. Las anormalidades del EEG son inespecíficas y suelen observarse en ausencia de convulsiones, con enlentecimiento de la actividad basal que se correlaciona con la gravedad clínica de la encefalopatía subyacente. Otros signos EEG son las ondas trifásicas, las anormalidades epileptiformes, la respuesta fotomiogénica y la respuesta fotoparoxística. Las anormalidades del EEG suelen acompañar a la evolución clínica, con mejoría paralela a las manifestaciones clínicas. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tiene un cuadro clínico idéntico pero no responde a los corticoides.

Enfoque terapéutico

Además de las medidas de soporte, la administración de dosis elevadas de glucocorticoides procura una marcada mejoría clínica y electroencefalográfica. En algunos casos con recaídas se requiere el agregado de inmunomoduladores. En los casos más graves pueden ser útiles las inmunoglobulinas intravenosas y la plasmaféresis. Puede ser necesario el tratamiento temporario con anticonvulsivantes, ya que en los casos en los que no se obtiene respuesta, las convulsiones pueden mejorar con los corticosteroides. Por lo tanto, los autores sostienen que es muy importante considerar a la encefalopatía de Hashimoto dentro del diagnóstico diferencial. No se ha encontrado paralelismo entre el tratamiento con tiroxina y la mejoría neurológica. Por otra parte, el tratamiento del hipotiroidismo subclínico sigue siendo controvertido.

En la paciente presentada, es importante el reconocimiento de esta forma de encefalopatía autoinmune y su variada presentación, ya que es una enfermedad tratable. La presencia de una historia personal o familiar de enfermedad tiroidea deber alertar sobre la posibilidad de una encefalopatía de Hashimoto en pacientes con encefalopatía subaguda sin otra causa que la explique. En este contexto, es muy importante la comprobación de la función tiroidea y la presencia de anticuerpos antitiroideos. 

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de IntraMed

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