El sarcoma de Kaposi clásico es una enfermedad angioproliferativa rara relacionada con el herpes virus-8, generalmente ocurre en hombres mayores de 50 años, con mayor prevalencia en el área del Mediterráneo.  La terapia está influenciada por la progresión lenta de la enfermedad y por la edad avanzada de los pacientes.  En la experiencia de los autores la compresión con medias elásticas y la terapia con vincristina intralesional puede ser suficiente para tratar a éstos pacientes en estadíos tempranos.  Los estadíos avanzados con compromiso cutáneo difuso y complicaciones como linfedema, ulceración y sangrado, causan deterioro funcional requiriendo quimioterapia sistémica.

La vinblastina y bleomicina o vinblastina sóla pueden considerarse como terapia de primera línea, cuando se requiere quimioterapia.  El etopóxido, interferón alfa, antraciclinas, doxorubicina liposomal y gemcitabina han sido utilizados como terapia de segunda línea, mostrando buenos resultados.
No obstante, en pacientes añosos con sarcoma de Kaposi clásico, no puede usarse siempre la quimioterapia por las comorbilidades (enfermedad cardiovascular, depresión, disminución de la función de la médula ósea).  Por lo tanto en la enfermedad que se desarrolla rápidamente se necesita acción rápida con drogas tolerables para reducirlas complicaciones y mejorar la calidad de vida.
Los taxanes se han considerado recientemente para el tratamiento se sarcoma de Kaposi refractarios a los tratamientos.
Se evaluó la eficacia, toxicidad del paclitaxel en 17 pacientes con sarcoma de Kaposi clásico, sintomático, agresivo y refractario al tratamiento, la dosis fue 100 mg semanales.  Se experimentó una rápida y buena respuesta.
Durante el año 2000 al 2006, se trataron 17 pacientes con sarcoma de Kaposi clásico con paclitaxel.  Los estadios tratados eran IIIBc al IVBcv (2 IVBcv, 6 IVBc, 9 IIIBc).  Todos presentaban complicaciones como linfedema, ulceración y hemorragia, causando deterioro funcional y desarrollo rápido de la enfermedad.  Se aplicaba paclitaxel 100 mg en infusiones intravenosas, en 3 horas la primera vez, luego en 1 hora si era bien tolerado.
Debido a la peculiaridad de éste tumor y sus manifestaciones clínicas, se consideraban los siguientes parámetros de eficacia: beneficio clínico, respuesta del tumor, relación entre el beneficio clínico y la respuesta tumoral.  Los criterios de respuesta se definían como: respuesta inicial, ej reducción de complicaciones (linfedema, ulceración, sangrado y dolor); respuesta parcial, ej reducción del tamaño de todas las lesiones con mejoría estable de las complicaciones; respuesta completa, ej reducción total de todas las complicaciones y desaparición de nódulos y placas o transformación en parches pigmentados inactivos (estadío I); y progresión de la enfermedad, ej incremento de las lesiones y/o síntomas.

La primera evaluación se realizaba luego de cuatro ciclos: en todos los respondedores se continuaba la terapia por 12 ciclos.  La terapia se discontinuaba cuando la respuesta era completa. Cuando la respuesta era parcial a la semana 12, el tratamiento se repetía cada 2 semanas y se discontinuaba cuando la mejoría de las lesiones era estable por lo menos 4 semanas con ausencia de progresión del tumor o cuando se alcanzaba la respuesta completa.

Se trataron 17 pacientes con sarcoma de Kaposi clásico agresivo con paclitaxel.  El tratamiento se discontinuó en 2 pacientes por reacción alérgica sistémica luego de la segunda infusión.  Los demás pacientes recibieron una media de 16.8 infusiones (de 12-28).
Todos los pacientes mostraron respuesta inicial luego de 4 ciclos con disminución del linfedema, ulceración y sangrado y mejoría de los síntomas y del deterioro funcional.
Luego de 12 ciclos 14 de los 15 pacientes, obtuvieron un beneficio clínico, logrando respuesta parcial o completa, con disminución de la infiltración de las lesiones, mientras que se observó progresión de la enfermedad en un paciente a pesar de la mejoría inicial.  Luego de 12 ciclos, 3 pacientes lograron respuesta completa y discontinuaron la terapia; 11 pacientes continuaron con la terapia cada 2 semanas con una media de 8 aplicaciones (de 3-15), obteniéndose respuesta completa en siete pacientes y respuesta parcial estable en 4 pacientes.
Al final de la terapia 10 pacientes lograron remisión completa y 4 remisión parcial.  Los pacientes se evaluaban cada 3 meses, mostrando mejoría del estadío clínico.
Diez de los 14 pacientes mostraron recaída, los restantes 4 pacientes tuvieron un corto periodo de seguimiento insuficiente para evaluar la respuesta.  El tiempo medio de recurrencia fue 7.35 meses (de 3-12) desde el ciclo 12 y 4.5 meses (de 1-8) desde el final de la terapia de mantenimiento.  Aunque se observó recurrencia en 10 pacientes, fue leve en 4 de ellos y recibieron sólo tratamiento local con infiltración con vincristina y compresión con medias elásticas.

Se administró nuevamente paclitaxel en los seis pacientes que recayeron, logrando respuesta intermedia o buena en 5 de ellos: 1 paciente está bajo tratamiento y los 4 restantes experimentaron progresión luego de 1, 3, 5 y 8 meses.  La respuesta fue rápida y bien tolerada.
La terapia fue siempre bien tolerada con baja toxicidad.  En particular la toxicidad hematológica fue relativamente baja: sólo se reportó neutropenia grado 1, en 2 pacientes, diarrea y astenia en 4 y 1 paciente, respectivamente, y toxicidad neurológica grado 1 en 1 paciente.

Dos pacientes presentaron reacciones alérgicas sistémicas serias durante la segunda infusión, con eritema facial, disnea e hipotensión, por lo que se trataron con corticoides a altas dosis, líquidos intravenosos y oxígeno.  No obstante éstos pacientes mostraron reducción de los síntomas luego del primer ciclo de paclitaxel.
Diecisiete pacientes con sarcoma de Kaposi clásico fueron tratados dosis baja estandarizada de paclitaxel (100 mg intravenoso semanal).  Quince pacientes mostraron mejoría rápida inicial y alivio de los síntomas en 1 mes (4 infusiones), luego del cuarto curso, mientras que se obtuvo respuesta parcial o completa en 14 de 15 pacientes, con progresión en un paciente luego del cuarto curso de tratamiento.  Para definir mejor la mejoría y evolución de la enfermedad los autores evaluaron el estadío de los pacientes luego de 3 meses, obteniendo una considerable mejoría del estadío clínico.
El sarcoma de Kaposi clásico tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas y de agresividad, según el balance con el sistema inmune, siendo crucial para el curso de la enfermedad y pronóstico.  Dado la particularidad de la enfermedad, en la experiencia de los autores es importante definir el estadío con una clasificación que considere el tipo de lesiones, complicaciones, deterioro funcional y tiempo de evolución.  Este esquema de clasificación permite una evaluación más precisa y homogénea de la enfermedad con una planificación estandarizada del tratamiento.
Todos los pacientes habían sido tratados con numerosos agentes quimioterápicos durante la evolución de la enfermedad, haciéndose refractaria a los mismos y rápidamente progresiva.  En algunos pacientes no fue posible repetir quimioterapias que habían probado ser efectivas previamente, debido a la máxima dosis total permitida (ej bleomicina).  No era posible repetir algunas terapias efectivas pero menos tolerables que habían recibido 10-20 años antes, cuando sus condiciones generales eran mejores.  A diferencia de otros estudios no se utilizó interferón alfa, debido a los efectos psiquiátricos serios frecuentemente observados en pacientes ancianos.
Paclitaxel es una droga altamente efectiva en el tratamiento de varias neoplasias, incluídos carcinomas de ovario, mama y pulmón.  Es una droga que causa detención de las células en división y apoptosis.  Tiene actividad antiangiogénica porque altera la estructura del citoesqueleto, afectando la migración e invasión.  Recientemente, el paclitaxel ha sido activo en pacientes con HIV y sarcoma de Kaposi y ha sido aprobado como terapia de segunda línea luego de la antraciclinas en éstos pacientes.  Se han reportado buenos resultados en algunos reportes en pacientes con sarcoma de Kaposi no HIV, clásico, endémico y post-transplante.
En éste estudio se eligió baja dosis de paclitaxel para mejorar la tolerabilidad en los pacientes ancianos.  Experimentaron muy buenos resultados con rápida respuesta.  El tiempo medio de recurrencia fue 7.35 meses (de 3-12) desde el ciclo 12, y 4.5 meses (de 1-8) desde el final de la terapia.

Dos de los 17 pacientes tuvieron que discontinuar la terapia por reacciones alérgicas severas en la segunda infusión.  Las reacciones alérgicas son eventos adversos dosis independientes del tratamiento con paclitaxel, lo que justifica la premedicación con dexametasona 12-20 mg intravenosas, ranitidina 50 mg intravenosa y clorfenidramina 10 mg intramuscular.
Este es el primer estudio del uso de paclitaxel a dosis baja en 17 pacientes con sarcoma de Kaposi clásico, de larga duración, agresivo y refractario.  Demostró ser una droga útil, con baja toxicidad, extremadamente activa en pacientes ancianos afectados por sarcoma de Kaposis clásico avanzado.  Rápidamente mejoró las complicaciones clásicas de la enfermedad, permitiendo una recuperación funcional con gran impacto en la calidad de vida.  Esto es muy importante ya que es una enfermedad crónica en la que la mejoría de la calidad de vida es el primer objetivo de la terapia, en lugar de la remisión completa.
El uso de paclitaxel en sarcoma de Kaposi clásico ha sido utilizado en pocos pacientes por lo que es difícil comparar los resultados con los obtenidos por otras drogas como vinblastina, bleomicina o doxorubicina utilizados como terapia de primera o segunda línea.  Por lo que se necesitan más estudios para definir el mejor esquema terapéutico.

¿Qué aporta éste estudio a la práctica dermatológica?

Este estudio mostró que la administración de paclitaxel a bajas dosis fue bien tolerado en pacientes con sarcoma de Kaposi clásico agresivo, refractario, controlando la agresividad de la enfermedad.  El tratamiento puede repetirse con buena respuesta.


Tabla 1  Estadíos deSarcoma de Kaposi clásico.

 Fig 1.  Paciente 8. (a)Antes del tratamiento, (b)Después de 12 infusiones y (c) Al final del tratamiento (22 infusiones).

 Fig 2.  Paciente 13. (a) Antes del tratamiento y (b) Al final del tratamiento (17 infusiones).

♦Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello