Las infecciones por el virus del herpes simple (VHS) genital y labial  son enfermedades de consulta frecuente en atención primaria. Si bien el diagnóstico es sencillo, no lo es tanto la elección del tratamiento farmacológico. El aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir son los 3 antivirales más usados.

El diagnóstico suele ser fácil en pacientes inmunocompetentes y todos los fármacos disponibles son muy seguros, ya que se tornan activps solo dentro de las células infectadas por el virus, mediante la conversión generada por la timidinacinasa viral. Por desgracia, surge la confusión porque:

1) cada uno de los 3 fármacos interviene en diversos regímenes

2) VSH vs. herpes zoster

3) tratamiento supresorio vs. indicaciones episódicas intermitentes

4) infecciones primarias vs. infecciones secundarias

5) infecciones orales y genitales

6) evolución de las estrategias terapéuticas aprobadas por la FDA.

En esta revisión se han seguido tres enfoques: el tratamiento episódico intermitente, tratamiento supresor crónico y, tratamiento supresor intermitente.

Un brote de herpes genital o labial se considera una infección primaria por VHS si el paciente es seronegativo para los tipos 1 y 2 del VHS antes del episodio y como una infección por VHS no primaria si tuvo infecciones previas. Sin inmunidad adquirida, las infecciones primarias iniciales suelen ser más graves que las recurrencias. Los síntomas constitucionales como la fiebre, los escalofríos, la fatiga y las mialgias acompañan a la enfermedad al menos 10 a 14 días.

Un primer episodio de herpes oral o genital en un paciente que ya es seropositivo para el VHS se denomina infección inicial no primaria. En estos casos, el cuadro no es tan grave. La evolución luego de la infección inicial es variable; algunos pacientes tienen infecciones recurrentes y otros nunca experimentan un segundo episodio.

El herpes labial resulta de la infección con el VHS tipo 1; es más común en la niñez y la adolescencia. En EE. UU., el 57-80% de los adultos son seropositivos para le VHS, prevaleciendo en individuos de estatus socioeconómico más bajo. Muchas personas expuestas al VHS tienen una seroconversión asintomática. Sin embargo, los episodios primarios iniciales pueden ser graves, causando la diseminación de vesículas de 1-2 mm muy molestas que interfieren con la alimentación hasta el punto de deshidratación, con una duración de 10 a 14 días. Aparecen 1 a 26 días después de la inoculación.

El herpes labial recurrente afecta a un tercio de la población estadounidense, quienes experimentan 1-6 episodios por año. Estas infecciones aparecen en el borde del labio en casi el 90 % de los casos, en el paladar en el 5% y también en la mejilla o la mucosa oral, aunque más raramente. Primero aparecen pápulas sobre una base eritematosa para transformarse luego de algunas horas en vesículas, progresando después hasta la ulceración, con formación de costras y curación dentro de las 72-96 horas. Antes de que aparezcan las lesiones cutáneas, el 60% de los pacientes presenta pródromos como hormigueos, prurito o ardor.

El herpes genital se contrae más comúnmente entre los 15 y los 30 años, coincidiendo con la mayor actividad sexual en este grupo de edad. Afecta al 22% de la población de EE. UU.. El 38% de los individuos sintomáticos experimenta 6 o más recurrencias por año. El herpes genital puede provenir de la infección por el VHS tipo 2 o tipo 1. En EE. UU. prevalece el tipo 2, el cual se caracteriza por producir más recurrencias y manifestaciones graves de la enfermedad. La infección cervical, con frecuencia subclínica, es el sitio de infección principal en la mujer. El cuadro típico es el dolor y las lesiones ulceradas vulvares y vaginales.

Los hombres sufren lesiones en el glande, el prepucio y la raíz del pene.  La evolución natural de la enfermedad se caracteriza por recurrencias cada vez menos frecuentes y menos graves, aunque casi un tercio de los pacientes no sigue esta descripción evolutiva. El herpes zoster y otras enfermedades vesiculares pueden mimetizar las infecciones por el VHS. El diagnóstico de infección herpética puede confirmarse inmediatamente, en pocas horas, mediante la preparación de Tzanck con técnicas de inmunofluorescencia y, dentro de las 48 horas, por medio del cultivo viral.

La evolución clínica del herpes genital provocado por cualquiera de los 2 tipos de VHS es indistinguible. La incubación dura de 2 a 21 días luego de los cuales aparecen vesículas costrosas sobre una base roja. Las pápulas se transforman en vesículas, las cuales a su vez se ulceran y forman costras. Puede haber dolor, prurito, disuria (común en las mujeres) y linfadenopatías inguinales o femorales. Las erupciones no tratadas del herpes genital tardan más en curarse que las orales. Un episodio primario puede durar 2 a 4 semanas. El herpes genital recurrente produce vesículas localizadas sobre una base eritematosa, las cuales, sin tratamiento, persisten de 7 a 12 días.

Tratamiento episódico intermitente

Como en la mayoría de las enfermedades, las infecciones por el VHS son tratadas en cuanto aparecen los primeros signos o síntomas. Esta forma intermitente de tratamiento se denomina episódica y su objetivo es el manejo de cada episodio agudo de una enfermedad crónica. Aunque el tratamiento del herpes oral y genital es muy similar, como las investigaciones se hacen por separado, las dosis recomendadas no son idénticas.

Tratamiento episódico intermitente de las infecciones primarias iniciales de herpes simple labial. En los casos moderados y graves, para los episodios no complicados de herpes oral primario en personas sanas se recomienda el tratamiento antiviral. Cuanto antes se inicia más efectivo es el tratamiento, aunque su iniciación tratamiento precoz no ha demostrado disminuir las recurrencias.

Sin aprobación por la FDA

Infecciones recurrentes. El uso intermitente de antivirales orales es efectivo cuando se inicia dentro de las 48 horas del brote.

* No aprobado por la FDA.

En general, los tratamientos tópicos no son tan efectivos como los medicamentos sistémicos y algunos, como el famciclovir, no tienen eficacia tópica.

Tratamiento episódico intermitente de las infecciones primarias iniciales del herpes simple. Los pacientes con episodios primarios de herpes genital se tratan eficazmente cuando el fármaco antiviral es administrado dentro de las 72 horas de la presentación de las lesiones. 

El aciclovir oral e intravenoso ha sido usado en ciclos cortos para el herpes genital primario durante décadas. A diferencia del aciclovir tópico, la forma oral puede prevenir la formación de lesiones nuevas y modificar los síntomas acompañantes. El aciclovir oral es más práctico que el intravenoso para los pacientes inmunocompetentes. Las dosificaciones de menor frecuencia y menos días consiguen mayor cumplimiento del tratamiento. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan hacer el tratamiento durante 10 días, pero el famciclovir administrado de 5 a 10 días (250 mg, 3 veces/día y 500 mg en todos los grupos) demostró una eficacia comparable y mayor cumplimiento que la dosificación de 5 tomas diarias de aciclovir.

Infecciones recurrentes. A diferencia de años anteriores, en la actualidad se utiliza el aciclovir en dosis de 800 mg, 2 veces por día, durante 5 días y 3veces por día durante 2 días, porque se ha comprobado que es tan efectivo como los regímenes usados anteriormente (200 mg, 5 veces por día durante 5 días). En los hombres, las dosis elevadas también curaron las lesiones, aún cuando el tratamiento fue iniciado después del período prodrómico. El vanciclovir también demostró ser tan efectivo en dosis de 500 mg, 2 veces por día, durante 3 días, que administrado durante 5 días. Disminuye la intensidad y duración del dolor como así el malestar genital. La evidencia acerca de la capacidad del valaciclovir para abortar los brotes antes de la aparición de las lesiones es controvertida. Pero, los autores, basaados en su experiencia, afirman que de ese modo han podido abortar algunas recurrencias. También los cursos cortos con bajas dosis de famciclovir han resultado efectivos.

Resumen de los regímenes recomendados según diversos estudios y entidades

Para los pacientes VIH positivos, los regímenes indicados surgen de estudios de pacientes con herpes genital. Sin embargo, los autores esperan que estos tratamientos también sean útiles para el herpes labial.

Las guías de los CDC no recomiendan la aplicación tópica de antivirales por su ínfima eficacia.

Tratamiento supresivo crónico

Este tratamiento está indicado en los pacientes con recurrencias frecuentes (5-10% de los pacientes con herpes labial y 20-50% de los pacientes con herpes genital) que experimentan dolor intenso, dificultad para tragar o un curso prolongado de los episodios y en los pacientes que sienten que su calidad de vida está muy alterada. También se usa con el fin de por disminuir el riesgo de transmisión sexual.

Tratamiento supresor crónico en el herpes simple oral recurrente. Para este tipo de tratamiento son eficaces el aciclovir y valaciclovir. La administración oral de 400 mg, 2 veces por días fue efectiva y al cabo de 4 meses hubo una reducción del 41% del número de pacientes con herpes labial recurrente y una disminución del 53% del número total de brotes comparados con los sujetos control que recibieron placebo. 

Ninguno de estos tratamientos supresores crónicos está aprobado por la FDA

Tratamiento supresor crónico en el herpes simple genital. El aciclovir, el fármaco más estudiado, reduce mucho las recurrencias del herpes genital cuando es administrado diariamente durante largo tiempo en la población inmunocompetente. Los estudios se han ocupado de la eficacia para suprimir las recurrencias, el perfil de seguridad del fármaco, la dosis óptima y el efecto sobre las tasas de recurrencia luego de suspendido el tratamiento. En general, los estudios indican que el aciclovir como tratamiento crónico supresor durante 1 año permite que el 43% a 50% de los pacientes sigan libres de recurrencias, con un intervalo de tiempo medio para la primera recurrencia de 246 a 274 días. Desgraciadamente, una vez que se suspende el tratamiento supresor suele haber nuevos brotes. Cuando la suspensión se hace dentro del año, los episodios recurren con una frecuencia comparable a la que muestran los sujetos antes del tratamiento profiláctico crónico. Mayor eficacia sobre las recurrencias mostró un tratamiento realizado durante 5 años. Hasta el momento, el tratamiento prolongado no ha mostrado efectos adversos.

Con respecto a los estudios sobre la administración prolongada de vanciclovir, las consideraciones se asemejan a las del aciclovir, del cual es derivado. En cuanto a la dosificación, varía de acuerdo con los trabajos realizados. El famciclovir demostró ser eficaz cuando se toma varias veces por día pero para el tratamiento prolongado, la dosificación de 2 veces por día es considerada “conveniente, efectiva y bien tolerada.”

La duración del tratamiento supresor crónico no ha sido definida por la FDA y depende del paciente y la evolución de su enfermedad. En muchos pacientes con recurrencias frecuentes es apropiado suspender el tratamiento 1 año o más. Cuando se asocia con eritema multiforme, eczema herpético y queratitis herpética en sujetos inmunocomprometidos, incluyendo los VIH positivos, puede ser necesario seguir el tratamiento indefinidamente. En estos pacientes, a veces puede surgir resistencia al aciclovir. 

Los resultados que se exponen a continuación provienen de un metaanálisis sobre las mejores terapias supresoras crónicas para el herpes genital.

Tratamiento supresor intermitente

Cuando es posible anticipar las recurrencias se puede iniciar el tratamiento intermitente supresor para prevenir los brotes del herpes oral y genital. Cuando se conocen los factores precipitantes que podrían desencadenar la reactivación de la enfermedad se pueden usar los antivirales orales durante lapsos cortos. El tratamiento anticipado también se recomienda en situaciones donde la reducción de la diseminación viral disminuye la posibilidad de la infección por el VHS de los individuos seronegativos.

Los desencadenantes comunes que pueden iniciar las recurrencias son la radiación ultravioleta, el trauma físico o quirúrgico, el estrés emocional, los ciclos menstruales y factores hormonales. El tratamiento tópico con un antiviral es efectivo para prevenir los episodios recurrentes de herpes labial desencadenados por la luz solar. Los grupos tratados con aciclovir oral y placebo experimentaron frecuencias similares de recurrencias labiales durante los primeros días de la exposición al sol. Al quinto día del tratamiento con aciclovir oral se nota una reducción significativa de las recurrencias como así durante los 4 días que siguen al tratamiento tópico. El tratamiento profiláctico reduce significativamente las tasas de recurrencia del herpes labial en pacientes sometidos a procedimientos odontológicos.

Aunque solo el 5-10% de las mujeres en edad reproductiva tienen antecedentes de lesiones herpéticas genitales, el 25-30% son seropositivas para el VHS tipo 2. Casi el 5-10% de las embarazadas experimentan infección herpética sintomática en algún momento del embarazo. Si esto ocurre durante el período perinatal, las consecuencias sobre el feto son graves. Esto casos se tratan mediante operación cesárea pero el tratamiento anticipado ofrece una solución más práctica. La decisión se toma sobre la base de cultivos vaginales seriados realizados durante el primer trimestre. El aciclovir, iniciado en la 36ª semana de gestación, redujo la tasa de recurrencia del VHS. Los estudios también demostraron que el valaciclovir es efectivo para las recurrencias y la diseminación viral asintomática. El tratamiento supresor intermitente también puede evitar la transmisión viral a atletas no infectados que compiten cuerpo a cuerpo (herpes gladiatorum) y juegan al rugby.

Las dosis recomendadas para el tratamiento supresor intermitente oral y para el herpes genital no han sido publicadas, pero según su experiencia, los autores utilizan la misma dosificación para el tratamiento anticipado de las recurrencias que la utilizada para el tratamiento supresor crónico, con una efectividad satisfactoria.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

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