Introducción
La rinoconjuntivitis alérgica es una enfermedad habitual en los niños, especialmente en los países desarrollados. Además de producir síntomas nasales (congestión y estornudos), se puede acompañar de manifestaciones generales como tos y fatiga. También puede causar problemas de aprendizaje y un impacto negativo importante en la calidad de vida.
La clásica fiebre del heno es fácilmente reconocida porque se presenta en la época de la polinización, pero es difícil de identificar en niños con congestión nasal permanente.
Se prefiere el término de rinoconjuntivitis alérgica por sobre el de rinitis alérgica porque la mayoría de los pacientes también tienen síntomas oculares.
Epidemiología
La prevalencia de la rinoconjuntivitis alérgica en los niños se duplicó en los últimos 20 años, aunque varía entre países y esto se debería a factores ambientales. Entre la edad de 6-7 años, la prevalencia llega hasta el 15% y entre los 13-14 años la prevalencia puede llegar hasta el 40%.
¿Cuales son los alérgenos involucrados?
Los alérgenos más importantes en la rinoconjuntivitis alérgica se encuentran en el interior de los hogares y están presentes todo el año (polvo de ácaros y partículas provenientes de la piel de las mascotas) y los alérgenos externos como el polen que generalmente son estacionales. Los alérgenos de los alimentos no producen rinoconjuntivitis alérgica.
Diagnóstico
Los síntomas de rinoconjuntivitis alérgica son inespecíficos y se presentan durante una infección viral de las vías aéreas superiores. En forma arbitraria, la duración de los síntomas nasales en el resfrío común se estableció en menos de 10 días. Por lo tanto, los niños cuyos síntomas nasales duran más de 10 días o los que presentan resfríos a repetición, probablemente tienen rinoconjuntivitis alérgica.
El diagnóstico de rinoconjuntivitis alérgica en niños se logra a través de la historia clínica. Existen 4 síntomas nasales principales:
- Congestión
- Secreción acuosa
- Estornudos
- Picazón
El médico debe preguntar específicamente por cada uno de estos síntomas.
Los niños con rinoconjuntivitis alérgica tienen dos veces más posibilidades de asma, eczema, sinusitis crónica y otitis media que una población infantil sin esta afección.
Examen físico
Los hallazgos clásicos son el oscurecimiento de los párpados inferiores como resultado de edema suborbital, la limpieza de la nariz con la mano echando la cabeza hacia atrás, el “pliegue alérgico” o línea blanca transversa que cruza el puente nasal y congestión y lagrimeo ocular, que es un signo de conjuntivitis.
Pruebas de sensibilización alérgica
Estas pruebas son importantes porque al detectar y eliminar el alérgeno, se puede controlar la afección. Tanto las pruebas cutáneas como los anticuerpos IgE específicos en sangre son métodos eficaces y se pueden realizar en el primer nivel de atención.
El éxito de las pruebas cutáneas depende de la experiencia del operador y las pruebas deben incluir ácaros del polvo, polen y alérgenos de mascotas.
Cuando el paciente no responde al tratamiento debe ser derivado al especialista de garganta, nariz y oídos para endoscopía nasal y tomografía computada de los senos paranasales.
Tratamiento
Normas generales
El tratamiento incluye la educación del paciente y sus familiares, evitar los alérgenos, el humo del cigarrillo y la farmacoterapia. Se recomienda un enfoque escalonado que depende de la gravedad de la enfermedad (Tabla 1).
Tabla 1. Grados de severidad de la rinoconjuntivitis alérgica
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Leve |
Moderada a grave |
| Ausencia de los siguientes síntomas: - trastornos del sueño - limitación de las actividades cotidianas distracciones y deportes - problemas escolares - los síntomas no preocupan al paciente | Presencia de los siguientes síntomas: - trastornos del sueño - limitación de las actividades cotidianas, distracciones y deportes - problemas escolares - los síntomas no preocupan al paciente |
La eliminación completa de los alérgenos es sin duda eficaz, especialmente en los niños con rinoconjuntivitis alérgica estacional. También es eficaz evitar el contacto del niño con mascotas y si es posible sacarlas del hogar, especialmente cuando existe el componente de asma. En general en estos casos mejora el asma, pero no siempre la rinitis.
Aunque no esté comprobado que el humo del tabaco sea el factor causante de la enfermedad, es importante que el hábito sea eliminado del ámbito hogareño.
Tratamiento farmacológico
El número de estudios realizados en niños es pequeño, por lo tanto, los datos de los adultos son extrapolados a los niños, asumiendo que los principios del tratamiento son los mismos en ambas poblaciones. La figura 1 muestra un algoritmo de tratamiento.
Corticosteroides
De acuerdo a una revisión sistemática de la literatura los glucocorticoides intranasales constituyen el tratamiento más eficaz. Reducen los síntomas nasales y oculares así como la necesidad de agregar otros fármacos y son más eficaces que los antihistamínicos.
El efecto adverso local más común es la epistaxis que se puede presentar hasta en un 20% de los casos, aunque es muy probable que el traumatismo local de rascarse y sonarse la nariz tenga una participación importante como causa de la epistaxis. La aplicación de una crema nasal con vaselina generalmente resuelve el problema.
Las dosis diarias normales de glucocorticoides nasales no ejercen efectos sistémicos en los niños ni afectan la función del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Sin embargo, la beclometasona intranasal durante un tiempo prolongado puede producir retardo del crecimiento y por lo tanto no se debe usar en los niños.
Antihistamínicos
La segunda generación de antihistamínicos H1 son eficaces y seguros para tratar la rinoconjuntivitis alérgica en la infancia. Por el contrario, los antihistamínicos de primera generación no deberían usarse por sus efectos sobre el sistema nervioso central.
Los antihistamínicos de aplicación tópica tienen la ventaja de su rápida acción.
Otros agentes
El cromoglicato disódico es menos eficaz que los corticosteroides intranasales o los antihistamínicos y tiene la desventaja de requerir 4 a 6 tomas diarias.
El montelukast, un antagonista de los receptores de leucotrienos es más eficaz que el placebo y es tan eficaz como los antihistamínicos, pero menos que los corticosteroides nasales. No se lo recomienda en la práctica general debido a su costo y a la falta de datos sobre los resultados a largo plazo.
El omalizumab (anti-IgE) mejora los síntomas y la calidad de vida en adolescentes y adultos con rinoconjuntivitis alérgica. Tiene la limitación de su elevado costo y la molestia que ocasiona su administración en forma inyectable.
Los descongestivos intranasales eliminan temporalmente la congestión nasal, sin mejorar la picazón, los estornudos y la rinorrea y su aplicación repetida produce un fenómeno de rebote.