IntraMed entrevista al Dr. Alberto Iñón, experto en atención del trauma en edad pediátrica.

"El trauma es la primera causa de muerte entre el primer año de vida y hasta los 34 años" 

Entrevista:

¿Cuál es la epidemiología del trauma en edad pediátrica?

El trauma, las lesiones por causas externas (LCE) o enfermedad accidente son sinónimos de una entidad que es un grave problema de salud.

En todo el mundo, según la OMS, anualmente fallecen 750.000 niños por esta enfermedad.

En Argentina el trauma o las lesiones por causas externas es una entidad que se mantiene entre las 10 primeras causas de muerte para todas las edades y ocupa el 4to puesto como causa de muerte para la población general y en niños menores de un año.

Entre el año de vida y los 34 años es la primera causa de muerte.

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En nuestro país fueron 2.718.691 Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) durante el año 2002, de esta cifra el 21% fueron generados por las LEC , superada sólo por las afecciones peri natales que representaron el 22% de los AVPP (Bol..Epidem. Period.MS 03/2004).

A modo de comparación en base a la tasa de mortalidad por lesiones ajustada por edad, Argentina posee una tasa de 52 x 100.000  siendo Burundi (África) el país con mayor tasa 301/100.000 habitantes y Jamaica la de menor tasa 12 cada 100.000 habitantes.

Las lesiones por causas externas también generan una alta morbilidad. UNICEF publicó que anualmente unos cuatrocientos millones de niños sufren lesiones graves por causas externas. En Argentina el porcentaje de morbilidad al egreso es del 37,6%, en una serie de 5.633 pacientes del Registro de Trauma Pediátrico,  secuelas que aproximadamente en un tercio de los pacientes persisten al año con distintos grados. Las más comunes son los trastornos neurológicos, las cicatrices y deformidades, el estrés postraumático del niño y su familia.

El trauma no representa sólo el daño de las víctimas y el dolor de sus familias, sino que además tiene impacto sobre la comunidad y un alto costo económico, que alcanza valores de  2% del PBI en los muchos países.

¿Cuáles son los motivos para que se lo defina como "enfermedad emergente"?

Una enfermedad emergente es aquella cuya incidencia ha aumentado desde las dos décadas pasadas o amenaza incrementarse en un futuro (Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press, 1992).  Si bien esta definición de enfermedad se propuso fundamentalmente para las enfermedades infecciosas, también se puede hacer extensiva al trauma por cuanto esta patología cumple con algunas condiciones que caracterizan a las enfermedades emergentes. Una condición sería  que si bien se conocían los efectos de los traumatismos, como las lesiones de bazo o de miembros, desde un punto de vista médico no se había conceptualizado como entidad nosológica. Otra condición sería que aunque se la reconociera como tal,  los cambios cualitativos o cuantitativos observados concitaron la atención e interés en el los profesionales de la salud. 

Por otro lado las lesiones por causas externas tienen un comportamiento endémico con brotes epidémicos multicausales. Por ejemplo los accidentes viales tienen una incidencia anual que se ve extraordinariamente elevada en los meses de verano o fines de semana largos.

Creo que esta entidad fue menospreciada o no suficientemente valorada hasta hace muy poco tiempo. Actualmente, tenemos una nueva mirada sobre ella. Esta nueva mirada debe incorporar obligatoriamente a los factores causales, tanto los macro-factores como los factores específicos. Entre los primeros tenemos la demografía y el comportamiento de las comunidades, el desarrollo tecnológico e industrial, la economía y equidad de distribución de las riquezas, las políticas de salud existentes o por crear, la modificaciones del entrono ecológico.

Entre los factores propios debemos considerar aquellos vinculados al huésped, los agentes y el entorno. A modo de ejemplo podemos citar si el huésped es un niño o un adulto, si es sano o tiene enfermedades previas. Para los agentes si se trata de vehículos, fuego, armas y para el entorno si es medio rural o urbano, si hace frío o calor.

¿Cuál es la relevancia social que el tema tiene en sociedades como las latinoamericanas?

Las sociedades latinoamericanas están inmersas en procesos de desarrollo que transitan por crisis que afectan los factores mencionados anteriormente y como tal sus comunidades se ven abrumadas por el impacto del trauma. Por ejemplo bajo nivel de educación, bajo poder adquisitivo y inequidad de distribución de la riqueza, sobre lo que se asientan los sismos en las regiones andinas, las agresiones en las ciudades, el caos del transito en las rutas.

La tasa de mortalidad ajustada por edad y por 100.000 habitantes para la región de las Américas está por debajo de la tasa general que se muestra en al siguiente tabla de distribución por regiones elaborada sobre 194 países miembros de la OMS Informe 2007 sobre datos del año 2002.

Sin embargo, estos datos deben ser considerados teniendo en cuenta que en la mayoría de los países de Latinoamérica es la carencia de registros es muy grande y el subregistro muy común.

¿Cuál es el rol de pediatra en la atención primaria respecto de la asistencia y prevención del trauma infantil?

Los pediatras, así como los especialistas en pediatría tienen un rol que es de preservar la salud de los niños y prevenir posibles daños. En lo que se referente al trauma se expresa en el curar las lesiones y prevenirlas. El ejercicio de estos roles requiere de una capacitación específica tanto para aquellos que atienden emergencias como para aquellos que  realizan su actividad en consultorio externo. 

El médico de guardia necesita estar capacitado en la atención de inicial del paciente traumatizado,  pero eso no quita que deba comprometerse con la prevención del trauma. Para el pediatra que está en consultorio externo, su tarea en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad accidente es fundamental y se ha de jerarquizar esta tarea.

¿De qué modo caracteriza Ud. a la preparación del sistema asistencial para dar respuesta a este problema?

El sistema asistencial en el campo de las lesiones por causas externas tiene tres etapas a considerar.

Una es la atención inicial, la cual aún es deficitaria en muchos lugares de nuestro país. Sin desconocer la importancia de las anteriores hemos puesto especial énfasis en la capacitación en la atención inicial por ser esta un paso muy importante dentro de la cadena de cuidados del paciente pediátrico traumatizado y su familia.

Otra es la que se refiere a los cuidados definitivos del niño traumatizado. Esta transcurre dentro de las instituciones sanitarias y se encarga de las distintas estrategias de estudio, tratamiento y cuidados de los pacientes una vez que superaron la etapa de reanimación,  El tratamiento definitivo de los pacientes en nuestro país por lo general goza de estándares adecuados.

La tercera etapa  es la rehabilitación del paciente traumatizado en sus aspectos físicos y emocionales, así como al de su familia, etapa que adolece de un escaso desarrollo.

¿Cuál es la capacitación deseable para el equipo de salud respecto del tema?

Para la atención inicial, el equipo de salud debe poseer conocimientos teóricos específicos y estar entrenados en el manejo de los pacientes traumatizados mediante destrezas simples y eficientes. El hilo conductor de nuestra propuesta es el respeto al niño como persona, a los requerimientos propios de un ser en crecimiento y desarrollo  todo ello orientado y al concepto que los niños no son adultos en pequeños. Todo esto   justifica la capacitación específica en el manejo de los pacientes pediátricos politraumatizados.

Esta capacitación se basa en la comprensión de conceptos teóricos esenciales que fundamentan la adquisición de destrezas fáciles de ejecutar con una sistemática determinada y bien pautada.

Los conceptos teóricos incluyen  la explicación del método propuesto, la reanimación, evaluación y tratamiento de las lesiones que comprometen la vida de los pacientes traumatizados, el empleo de una semiología correcta como base de las acciones así como el uso racional de los métodos de estudio. También se proponen contenidos no solo técnicos sino también psicológicos para contener al niño y su familia.

Las destrezas que componen el método son procedimientos simples que tienen como  objetivo recuperar a un paciente crítico, por ejemplo el manejo de los síndromes compartimentales, del shock, de la insuficiencia respiratoria, etc.

El profesional que se desempeña en la guardia necesita disponer de un método que lo contenga, que le provea sea un instrumento para poder actuar con eficiencia y tranquilidad, ordenando sus conocimientos previos y agregando la perspectiva integradora que proponemos.

¿Qué oportunidades concretas existen en nuestro medio para acceder a ella?

En nuestro medio existen oportunidades de capacitación en las distintas etapas, asistenciales que hemos mencionado anteriormente y que en general forman parte de la formación de postgrado de los profesionales.

En el campo del trauma pediátrico existen los cursos de capacitación en la atención inicial del paciente pediátrico traumatizados que llevan 18 años de permanencia y que se desarrollan dentro del marco del Programa de Trauma Pediátrico.

¿Qué es el Programa de Trauma Pediátrico, cuáles son sus propósitos y actividades?

El Programa sobre Trauma Pediátrico nació a principios de 1989, con metas de capacitación de recursos humanos, asistenciales y de investigación aplicada para generar y transferir medidas prácticas y concretas que aporten una mayor eficacia en los distintos niveles de prevención del trauma o lesiones por causas externas en los niños. Consideramos importante agradecer a Laboratorios Roemmers por el apoyo recibido desde entonces constituye un ejemplo de compromiso en beneficio del cuidado de la salud de los niños.

En nuestro país, hemos abierto un camino original para disminuir el impacto de este flagelo en la comunidad, que ha suscitado el reconocimiento nacional e internacional. Además, hemos desarrollado tareas en colaboración e interrelación con colegas dedicados al trauma del adulto, así como la consolidación de actividades conjuntas con otras sociedades. Como grupo, hemos adquirido suficiente información y experiencia para asesorar y trasladar las estrategias de prevención a comunidades.

Con el devenir del tiempo consideramos necesario fundar la Asociación Prevención del Trauma Pediátrico, que tuvo lugar en el año 2003. Con lo cual el Programa quedó incorporado enmarcado en una ONG.

Nuestra tarea está distribuida mediante un criterio de regionalización y para ello se crearon las siguientes regiones:

• El área Epidemiológica está coordinada por el Prof. Jorge Ungaro y participa al Dra. Clotilde Ubeda.
  
• El área Pedagógica está a cargo de la coordinación la Lic. Verónica Dimarco.
  
• La dirección de los Cursos AITP está a cargo del Dr. Roberto Jabornisky.
  
• La dirección general del Programa y la Presidencia de la Asociación están a mi cargo.

Nuestros objetivos generales son promover, planificar, ejecutar y evaluar acciones vinculadas al cuidado de la salud de los niños en relación con la prevención de las lesiones por causas externas o trauma, en sus distintos niveles, en la República Argentina y en el ámbito internacional.

Nuestros objetivos particulares son:

• Promover, planificar, ejecutar y evaluar acciones de prevención primaria tendientes a disminuir la incidencia y prevalencia de las lesiones por causas externas en niños y adolescentes, así como su impacto en la vida adulta.
  
• Diseñar, organizar y evaluar sistemas de información que generen conocimiento sobre la epidemiología de las lesiones por causas externas y la evaluación de la eficacia de las medidas de control.
  
• Realizar acciones de asesoramiento o consultoría en la planificación, desarrollo y evaluación de programas de prevención primaria, secundaria y terciaria de las lesiones por causas externas, a fin de reducir su frecuencia y gravedad.
  
• Planificar, desarrollar, ejecutar y evaluar proyectos de formación de recursos humanos dirigidos al desarrollo de programas de promoción y protección de la salud, y en particular de prevención de lesiones por causas externas.
  
• Promover y ejecutar acciones de capacitación de recursos humanos en el campo de la prevención terciaria del trauma en los niños y adolescentes.
  
• Planificar, desarrollar, ejecutar y evaluar proyectos de investigación sobre trauma o  lesiones por causas externas.
  
• Promover y desarrollar acciones conjuntas dirigidas a la prevención de lesiones por causas externas, con organismos gubernamentales y no gubernamentales, nacionales, extranjeros e internacionales.

¿Qué herramientas han desarrollado para la práctica clínica asistencial y en prevención en trauma pediátrico?

Antes de hablar de las herramientas que hemos desarrollado,  es importante destacar el logro de haber consolidado un equipo multidisciplinario y con  gente de distintas provincias, lo cual potencia los proyectos y favorece la interacción e integración regional.

El grupo se mantiene unido gracias a los proyectos de capacitación y de investigación operativa en curso, a las jornadas de actualización, a los cursos  y a una filosofía común de compromiso con la tarea destinada a favorecer  el cuidado de la salud de los niños.

Las opciones de ingreso a los cuadros de docentes, de investigación y prevención están abiertas a quienes deseen integrar el equipo de trabajo sea cual fuere su actividad. La manera de establecer esta posibilidad es conectarse con un miembro del grupo personalmente o por intermedio de nuestra página de Internet.

Herramientas desarrolladas

Capacitación de recursos humanos mediante cursos/conferencias  regionales de  difusión y prevención.
Capacitación de recursos humanos mediante cursos teórico-prácticos destinados a proveer transmitir lo esencial  para la atención de niños traumatizados en instituciones asistenciales.

Cursos A.I.T.P. (Cursos Avanzados sobre Atención Inicial del Traumatizado Pediátrico). Originales para el campo de la Pediatría, son únicos en nuestro país, región latinoamericana y Europa. Son Cursos Oficiales de la Asociación Prevención del Trauma Pediátrico. Tienen como meta difundir una sistemática de atención diseñada para atender los requerimientos de los niños. Objetivo: la capacitación avanzada en trauma pediátrico. En ellos se capacitan  profesionales (médicos y enfermeras) de distintos puntos de país, y de otros países (Uruguay, Brasil, Chile, Paraguay, Colombia, Ecuador y España). En Argentina se han realizado 63 Cursos en los cuales se capacitaron 1.232 profesionales. Desde 1997 se dictan en España y desde el 2004 en Brasil.

Cursos Para Instructores AITP: se han dictado 7 cursos en los cuales se han capacitado 30 profesionales.

Cursos SET (Situaciones de Emergencia en Trauma) destinados a capacitar cirujanos en la cirugía del trauma, vigentes desde el año 2006.

Simposios internacionales sobre trauma en los niños: se han realizado cinco simposios con el objetivo de difundir los avances logrados sobre la enfermedad accidente. Tres de ellos en Buenos Aires Argentina (1997, 2000 y 2005) y dos en Madrid España (1997 y 2007)

Redacción de las pautas de Atención pre-hospital del paciente pediátrico politraumatizado editado en forma conjunta a través de la Sociedad de Argentina de Pediatría y de la Asociación Argentina de Cirugía Infantil 1990 y 1996. Aprobadas por la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires por resolución de este organismo # 1092/90 y por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación e incorporadas al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Resolución 2002-543/96-0. Las dos ediciones impresas fueron distribuidas gratuitamente por Laboratorios Roemmers. En el año 2007 se actualizaron y publicaron estas pautas como libro virtual en colaboración con Intramed.

MATRAP* o Metro de Atención para el Traumatizado Pediátrico. Es una guía práctica, fácil de usar  para la atención en el terreno o en centros periféricos. Destinado al uso en hospitales, centros periféricos y ambulancias.

Registro de Trauma Pediátrico (RTP).
Se creó el RTP, el cual tiene información epidemiológica de más de 5.600 pacientes. Tarea realizada en conjunto con la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Mar del Plata y el Instituto Nacional de Epidemiología. La información obtenida es única, original y extremadamente valiosa para nuestro medio.

Página en Internet: www.ptp.org.ar

Proyecto Intersocietario de Trauma
Programa de Prevención en Trauma para ciudades pequeñas. Proyecto de transferencia tecnológica y proceso de autogestión. Sociedad Argentina de Pediatría, Asociación Argentina de Cirugía Infantil, Sociedad argentina de Cirugía, Grupo de Promoción de la Salud Facultad de ciencias de la Salud UNMP e Instituto Nacional de Epidemiología. Se desarrolló entre 1996 y 2004.

Proyecto 3012 el Programa VIGI+A (Ministerio de Salud)
Entre la Asociación PTP y el programa VIGI+A. se firmó el 26 de noviembre de 2004 un acuerdo para ejecutar un proyecto de investigación epidemiológica operativa. Este proyecto llevó por título “Creación de escenarios de factibilidad para el desarrollo de programa de prevención de lesiones en ciudades pequeñas de Argentina”, a desarrollar en 5 ciudades del sur de Argentina. Este proyecto finalizó exitosamente en octubre 2005.El Director es el Dr. Alberto E. Iñón y el Co-director el Profesor Jorge F. Ungaro. Los investigadores y docentes son la Lic. Verónica Dimarco, la Dra. Clotilde Ubeda, el Dr. Lorenzo Sambuelli, y Dr. Guillermo de Hoyos.

Proyecto de vigilancia epidemiológica de las lesiones por causas externas. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Mar del Plata.

Modelos pedagógicos didácticos y novedosos
Entre los cuales tenemos en uso: