En los últimos años, las tasas de parto por cesárea han aumentado ostensiblemente en el mundo desarrollado. Esta tendencia ha ido en aumento debido a la menor cantidad de partos vaginales luego de partos por cesárea, lo que otorga más importancia a la cesárea primaria como un determinante de las tasas generales de cesáreas. La principal causa de cesárea primaria es la mala progresión durante el trabajo de parto (distocia). Otros factores de riesgo identificados son la mayor edad materna, la obesidad y el parto después de la 40ª semana de gestación. Sin embargo, los mecanismos biológicos que generan la mala progresión del trabajo de parto no son del todo conocidos.

Los estudios en animales indican que la preparación para el trabajo de parto comienza en una etapa relativamente temprana de la gestación. En las mujeres, se sabe que en las semanas previas al comienzo del trabajo de parto el cuello uterino sufre cambios preparatorios y que el acortamiento cervical en la mitad del embarazo se asocia con mayor riesgo de parto espontáneo pretérmino.

Objetivo

Los autores realizaron este estudio para determinar si la elongación del cuello uterino en la mitad del embarazo se asocia con el riesgo de parto por cesárea intraparto, a término, en mujeres primíparas.

Métodos

Se estudiaron 27.472 mujeres primíparas que tenían una longitud cervical de 16 mm o más en la etapa media del embarazo (23 semanas de gestación) y que tuvieron un parto a término de un niño vivo. Se excluyeron las mujeres que tuvieron hijos nacidos muertos o fueron sometidas a un aborto terapéutico;  o que tenían una longitud cervical de 15 mm o, menos o que tenido hijos por cesárea previa al trabajo de parto.

Resultados

La tasa de parto por cesárea a término fue menor (16%) en las mujeres con elongación cervical en la mitad del embarazo ubicada en el quartilo más bajo (16 a 30mm) y fue significativamente mayor en las mujeres en las que la longitud cervical se ubicaba en el segundo (18,4%, 31 a 35 mm), tercero (21,7%, 36 a 39 mm) y, cuarto quartilos (25,7%, 40 a 67 mm). El riesgo relativo de parto por cesárea entre las mujeres en el cuarto quartilo, comparado con las del primer quartilo, fue 1,81 y el riesgo relativo ajustado a la edad de la madre, el índice de masa corporal, el tabaquismo, la raza o la etnia, la edad gestacional en el momento del parto, el trabajo de parto espontáneo o inducido, el percentilo del peso al nacer del bebé y el hospital donde se realizó el parto fue 1,68. El mayor riesgo de parto por cesárea fue atribuido a los procedimientos realizados para la mala progresión del trabajo de parto.

Comentario

Los autores comprobaron que el riesgo de parto por cesárea intraparto a término entre las mujeres primíparas se asoció con la longitud del cuello uterino en la mitad del embarazo. El riesgo de parto por cesárea comenzó a aumentar cuando la longitud cervical a las 23 semanas de gestación superó los 25 mm y aproximadamente duplicó el rango de las longitudes. La relación persistió luego de haber hecho los ajustes estadísticos en función de varias características maternas. No hubo una evidencia importante de que existiese una interacción entre la longitud cervical y otros factores asociados con el riesgo de parto por cesárea. Estos hallazgos, dicen los autores, indican que la longitud cervical en la mitad del embarazo es un indicador importante de riesgo de parto por cesárea primaria a término. Los autores consideran que la mala progresión durante el trabajo de parto a término está determinada por el desarrollo del útero en las primeras etapas del embarazo.

En el presente estudio, se analizó el poder predictivo a partir de la hipótesis de que un cuello cervical largo en la mitad del embarazo podría estar asociado con un riesgo aumentado de parto por cesárea de emergencia durante el trabajo de parto. La causa más común de cesárea primaria intraparto es la mala progresión durante el trabajo de parto, la cual está citada como única indicación, o como una indicación conjunta con el distrés fetal en aproximadamente el 80% de los procedimientos intraparto a término entre mujeres primíparas. En el presente estudio se halló una proporción similar.

Nuestro análisis del parto por cesárea realizado por la indicación mencionada fue coincidente con este hallazgo demostrando que el mayor riesgo de este procedimiento entre las mujeres que tenían el cuello uterino largo en la mitad del embarazo puede explicarse por el mayor riesgo de mala progresión durante el trabajo de parto. En otros estudios se ha demostrado que la longitud cervical a las 37 semanas de gestación tiene una estrecha relación con el riesgo de operación cesárea por mala progresión durante el trabajo de parto. Los autores aclaran que no pudieron determinar si la asociación entre la longitud cervical en el embarazo medio y el riesgo de parto por cesárea a término estaba relacionado por la longitud cervical en los primeros estadios del embarazo o en los más tardíos.

“Nuestros hallazgos coinciden con los de otros estudios realizados en diferentes especies animales, los cuales muestran que los cambios en la preparación para el trabajo de parto y el parto ocurren en la segunda mitad del embarazo: De los estudios longitudinales en roedores preñadas ha surgido que existen cambios bioquímicos precisos en la mitad de la preñez que son preparatorios del proceso final del trabajo de parto. Hasta el momento no se ha establecido con claridad cuál es la relación entre esos cambios fisiológicos y bioquímicos en la mitad de la gestación en animales y la variación en la longitud cervical en la mitad del embarazo en la mujeres.” Los autores sostienen que hacen falta más estudios para evaluar la posibilidad de que un cuello uterino largo en la mitad del embarazo puede reflejar un desarrollo disfuncional del útero, el cual finalmente se manifiesta en la necesidad de una cesárea a término.

Este estudio tuvo un análisis secundario de datos que fueron obtenidos para otros propósitos. Debido a que el resultado primario de los trabajos intervencionistas originales fue el nacimiento pretérmino espontáneo, la indicación de operación cesárea fue establecida solo a partir del registro de parto computarizado y “no tenemos datos para validar las indicaciones establecidas”, dicen los autores. Por otra parte, el hallar una relación entre la longitud cervical en la mitad del embarazo y el riesgo de parto por cesárea podría haber sido azarosa.  Sin embargo, la asociación fue significante a un valor de P de menos de 0,001. Por lo tanto, dicen, la probabilidad de que ése sea un hallazgo azaroso es muy baja. Aunque la asociación persistió en el análisis multivariable, también es posible que refleje factores de error residuales, ya sea por una falla en la medición de las variables importantes de la madre o por los factores de riesgo no tenidos en cuenta. Por ejemplo, dicen, el índice de masa corporal es una medida sustituta de la adiposidad, y no se puede descartar el error residual dado por esta variable. Si el error residual por la obesidad explicaba la asociación hallada en el análisis multivariable, es posible que se haya observado una interacción entre el índice de masa corporal y la longitud cervical. Sin embargo, la asociación entre la longitud cervical y la cesárea de emergencia fue similar entre las mujeres delgadas, las de peso normal y las que tenían sobrepeso o eran obesas. Del mismo modo, la relación entre la longitud cervical y el parto por cesárea coincidió cuando se consideraron otros factores maternos y de cada hospital.

En el estudio se excluyeron las mujeres que habían tenido partos pretérmino, pues constituyen un grupo heterogéneo que incluye los partos pretérmino espontáneos y los partos pretérmino programados. Por otra parte, la cesárea intraparto para la presentación de nalgas es común antes del término, y la inclusión de los nacimientos pretérmino podría haber complicado la interpretación de las asociaciones entre la longitud cervical y la cesárea por una mala progresión en el trabajo de parto. Dado que aproximadamente el 90% del grupo estudiado estuvo constituido por mujeres primíparas que participaron de los estudios de detección, los autores consideran que los hallazgos son importantes para la población general de mujeres primíparas.

Conclusiones

La mala progresión durante el trabajo de parto a término es la indicación más común de operación cesárea primaria y, por lo tanto, es un determinante importante de las tasas generales de cesáreas. “El haber comprobado en este estudio que un cuello uterino largo en la mitad del embarazo es predictivo de operación cesárea durante el trabajo de parto a término indica que la mala progresión durante el trabajo del parto en mujeres con embarazo a término puede estar relacionada con el desarrollo disfuncional del útero en los primeros estadios de la gestación.

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