Introducción
El cáncer esofágico es altamente agresivo y hasta recientemente estaba casi siempre asociado con un pronóstico deprimente [1,2]. La resección esofágica sigue siendo el gold standard del tratamiento, brindando la posibilidad óptima para la curación [3]. En el pasado, sin embargo, este procedimiento fue extremadamente invasivo y asociado con altas tasas de morbilidad y mortalidad [1,4]. El tratamiento y el manejo perioperatorio han evolucionado en los años recientes, con avances dramáticos en técnicas de diagnóstico, la implementación de la esofagectomía radical con linfadenectomía extensa y el desarrollo de la quimio-radioterapia combinada [5,6]. Consecuentemente, han sido reportadas tasas de sobrevida a 5 años de más del 40%, con remarcables mejorías en la mortalidad y morbilidad [7-10].
En los países occidentales, existe una prevalencia en aumento del adenocarcinoma del esófago con un cambio en la predominancia hacia el esófago inferior o la unión gastroesofágica [3,5,11]. Contrariamente, en Japón, la incidencia del carcinoma de células escamosas es aún tan alta como el 93%, y el 53% de todos los carcinomas esofágicos se localizan en el esófago medio-torácico [12]. El pronóstico de los pacientes con carcinoma de células escamosas del esófago ha sido reportado como peor que el del adenocarcinoma [5,11]. Adicionalmente, los carcinomas del esófago superior o medio-torácico son más difíciles de operar que los carcinomas el esófago torácico inferior [5].
Para evaluar los avances en el tratamiento operatorio, es importante analizar los resultados clínicos de casos consecutivos en una única institución con una base de datos confiable. En el Department of Surgery and Science (Department of surgery II) of Kyushu Univsersity, los autores han establecido una base de datos de pacientes tratados por cáncer esofágico desde 1966, con datos clínico-patológicos y de seguimiento alejado detallados, Por lo tanto, se revisaron los resultados de los tratamientos quirúrgicos en 1.000 pacientes japoneses consecutivos con cáncer esofágico, tratados en una única institución en las últimas 2 décadas, enfocándose en la mortalidad y morbilidad, así como en el pronóstico. Los autores discuten los distintos factores que contribuyen a estos avances.
Pacientes y métodos
Pacientes
Los sujetos de este estudio fueron 1.000 pacientes japoneses que fueron sometidos a esofagectomía por cáncer esofágico entre diciembre de 1966 y septiembre de 2006 en el Department of Surgery and Science (Department of surgery II) of Kyushu Univsersity Hospital en Japón. Este estudio incluyó 859 hombres y 141 mujeres con una edad promedio de 62,9 años (rango, 35 a 90 años). Histológicamente, la lesión principal fue diagnosticada como carcinoma de células escamosas en 941 pacientes, adenocarcinoma en 27 pacientes y otros tipos histológicos en 32 pacientes. Los datos de sobrevida fueron actualizados en abril de 2007. Las evaluaciones del seguimiento alejado fueron desde los 2 días a los 32 años después de la operación primaria (período medio de seguimiento en los pacientes censados, 4,3 años), y los datos estuvieron disponibles para todos los pacientes.
Entre 1964 y 1980, menos de 20 esofagectomías fueron realizadas anualmente; no obstante, después de 1981, este número aumentó a 20 o más anualmente. Por lo tanto, los autores dividieron a los pacientes en 3 grupos de acuerdo con el período en que fue realizada la esofagectomía: el grupo I comprendió 197 pacientes fue fueron sometidos a esofagectomía entre 1964 y 1980, el grupo II comprendió a 432 pacientes que fueron esofagectomizados entre 1981 y 1993 y el grupo III a 371 pacientes que fueron sometidos a esofagectomía entre 1994 y 2006.
Estadio del tumor
Los factores clínico-patológicos fueron evaluados de acuerdo con las normas para los estudios clínicos y patológicos del carcinoma del esófago. La estadificación del tumor se basó en la clasificación TNM definida por la UICC [13]; la profundidad de la invasión y las metástasis en los ganglios linfáticos fueron definidas mediante examen histológico de las piezas resecadas quirúrgicamente. Los factores histológicos postoperatorios T y N fueron adoptados en todos los casos. Para los pacientes que recibieron radioterapia, no sólo la distribución microscópica de las células cancerosas viables, sino también el tejido cicatrizal y la desaparición de las estructuras normales, tales como la lámina propia y la capa muscular propia, fueron usados para definir la profundidad de la invasión.
Métodos operatorios
Para el cáncer esofágico torácico, los autores realizaron tanto esofagectomía subtotal con toracotomía derecha antero-lateral y anastomosis cervical, como esofagectomía distal con toracotomía derecha antero-lateral, laparotomía y anastomosis intratorácica (procedimiento de Ivor Lewis modificado [14]). Para el carcinoma del esófago superior o medio-torácico o el carcinoma avanzado del esófago torácico inferior en pacientes con buen estado general de salud, generalmente realizaron esofagectomía subtotal vía un abordaje cervical derecho, tóraco-abdominal. Para el cáncer en estadio temprano ubicado principalmente en el esófago torácico inferior y ocasionalmente en el medio-torácico, efectuaron una esofagectomía distal vía una toracotomía derecha y laparotomía, con anastomosis intratorácica. Debido a que este procedimiento es menos invasivo [14], fue indicado a menudo para los pacientes en pobre estado general de salud con un tumor en el esófago inferior o medio-torácico.
Para los tumores localizados principalmente en el esófago abdominal con invasión del esófago torácico inferior, los autores realizaron una esofagectomía distal ya sea mediante una abordaje tóraco-abdominal izquierdo o por un abordaje abdominal solamente. Cuando fue imposible la toracotomía debido a una función pulmonar pobre o por enfermedad pulmonar tal como una antigua tuberculosis, ocasionalmente realizaron una esofagectomía transhiatal por abordaje cervical y abdominal. Este método también fue indicado para el cáncer esofágico superficial sin metástasis ganglionares linfáticas. Para el cáncer esofágico cervical, efectuaron una esofagectomía cervical con laringectomía, lo que es aún la operación estándar. Alternativamente, la esofagectomía transhiatal con laringectomía fue realizada en ocasiones.
Para el cáncer esofágico torácico, usualmente realizaron una linfadenectomía de 2 campos, con disección no sólo de los ganglios linfáticos regionales sino también de los ganglios mediastinales medios e inferiores, perigástricos y alrededor del tronco celíaco. Durante el inicio de la década de 1980, comenzaban rutinariamente efectuando la disección radical de los ganglios en el mediastino superior, incluyendo los ganglios a lo largo de los nervios recurrentes laríngeos derecho e izquierdo. Desde 1988 han realizado linfadenectomía de 3 campos para los cánceres en estadio I a III de la clasificación TNM ubicados en el esófago superior o medio-torácico en pacientes más jóvenes de 75 años con un bajo riesgo operatorio.
Se utilizó un tubo gástrico para la reconstrucción esofágica a menos que el paciente hubiera tenido previamente una gastrectomía o que tuviera un cáncer gástrico; en ese caso, se usó el hemicolon derecho. En el pasado, efectuaban rutinariamente la reconstrucción por vía subcutánea; sin embargo, en la actualidad lo hacen ya sea con anastomosis cervical por una ruta mediastinal posterior o una anastomosis intratorácica si no había ocurrido una invasión adventicial. La ruta retroesternal fue usada a menudo para los pacientes con cáncer muy avanzado y la ruta subcutánea fue usada para los pacientes con un alto riesgo de filtración anastomótica.
Manejo postoperatorio
Todos los pacientes fueron ventilados mecánicamente y manejados en la unidad de cuidados intensivos. Los criterios para extubación traqueal fueron los siguientes: paciente totalmente conciente, el nivel de PaO2/FiO2 fue mayor de 300 y el nivel de la PaCO2 fue menor de 50 torr. Mientras que el grupo II de pacientes fue extubado después de la recuperación del reflejo tusígeno [15], los pacientes del grupo III fueron extubados tan pronto como fuera posible después de verificarse los criterios de extubación enunciados. La succión frecuente de esputos por broncoscopía y una rehabilitación pulmonar agresiva fueron realizadas.
Los autores evaluaron las complicaciones postoperatorias que se desarrollaron dentro de los 30 días después de la esofagectomía y que requirieron medicación o intervención quirúrgica. Las complicaciones pulmonares fueron neumonía (definida por cultivo bacteriano de esputo positivo), atelectasia o hipoxia que requirió reintubación.
Análisis estadístico
Las diferencias en las frecuencias de distribución entre los grupos fueron evaluadas utilizando la prueba exacta de Fisher o la prueba de t no apareada. Los factores independientes asociados con la ocurrencia de complicaciones pulmonares postoperatorias fueron evaluados con el análisis de regresión logística. Las curvas de sobrevida fueron ploteadas de acuerdo con el método de Kaplan-Meier y cualquier diferencia entre 2 curvas fue analizada utilizando la prueba de log-rank [16]. También se testeó por una tendencia en la sobrevida a través de los grupos ordenados, utilizando la prueba de log-rank para tendencia. Un análisis multivariado con el modelo de riesgo proporcional de Cox fue adoptado para clarificar los factores independientes de pronóstico. Las diferencias fueron consideradas como significativas si el valor de P fue menor de 0,05. Los datos fueron analizados utilizando el paquete de programas de StatView (Abacus Concepts, Inc., Bekeley, Calif.).
Resultados
Características clínicas
No ocurrieron diferencias estadísticas en edad, género, ubicación del tumor o tipo histológico. El número de cánceres avanzados disminuyó con el tiempo, con incidencias de T3/T4 de 78,7%, 62,7% y 53,4% e incidencias de metástasis ganglionares linfáticas de 62,4%, 44,2% y 47,2% en los grupos I, II y III, respectivamente. Las incidencias respectivas de cáncer en estadio TNM 0 ó 1 fueron 3,6%, 19,0% y 23,7%, mientras aquellas para cáncer en estadio IV fueron 28,4%, 18,8% y 14,3%, respectivamente. Como resultado, la incidencia de resección R0 aumentó gradualmente.
La esofagectomía subtotal por toracotomía derecha antero-lateral, laparotomía y anastomosis cervical fue realizada en 648 de los 1.000 pacientes; las incidencias de este abordaje fueron 78,7%, 68,3% y 53,4% en los grupos I, II y III, respectivamente.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias se desarrollaron en 409 pacientes (40,9%). La incidencia de complicaciones postoperatorias fue del 62,4% para el grupo I, que disminuyó significativamente al 37,5% y 33,4% en los grupos II y III, respectivamente (P < 0,001). Las complicaciones pulmonares se desarrollaron en el 41,6% del grupo I de pacientes. Esta incidencia disminuyó significativamente al 13,0% y 13,7% en los grupos II y III, respectivamente (P < 0,001 comparado con el grupo I). La mortalidad hospitalaria fue del 14,2%, 5,1% y 2,4% en los grupos I, II y III, respectivamente, con diferencias significativas entre los grupos I y II (P < 0,001), grupos I y III (P < 0,001) y grupos II y III (P < 0,01). La tasa de mortalidad a 30 días en el grupo I fue 8,1%, que disminuyó significativamente a 2,1% en el grupo II (P < 0,001). Notablemente, no se observó tasa de mortalidad a 30 días entre los 371 pacientes del grupo III.
Se realizó un análisis de regresión logística para clarificar los factores independientes asociados con cualquier complicación pulmonar postoperatoria. Entre los factores clínicos, la radioterapia preoperatoria y el período cuando la operación fue efectuada fueron factores independientes significativos para las complicaciones pulmonares. La tasa de probabilidad de pacientes de 70 o más años fue de 2,16 comparada con la de los pacientes más jóvenes, mientras que en los pacientes que recibieron radioterapia preoperatoria fue de 1,61. Las tasas de probabilidad entre los grupos II y III fueron 0,19 y 0,28 comparadas con el grupo I, respectivamente.
Pronóstico después de la esofagectomía.
Las tasas globales de sobrevida (TGS) a 1, 3 y 5 años de los 1.000 pacientes fueron 64,9%, 37,1% y 30,0%, respectivamente. Las TGS a 1, 3 y 5 años de los 750 pacientes que fueron sometidos a resecciones R0 fueron 74,7%, 46,2% y 37,6%, respectivamente, mientras que fueron del 35,5%, 10,5% y 7,9%, respectivamente, en los otros 250 pacientes que fueron sometidos a resecciones R1 o R2 (P < 0,01). Las tasas de sobrevida de causa específica a 1, 3 y 5 años de los 1.000 pacientes fueron 71,3%, 44.0% y 37,4%, respectivamente; las mismas fueron del 80,8%, 54,3% y 46,5%, respectivamente, en los 750 pacientes que fueron sometidos a resección microscópicamente curativa. Las tasas de sobrevida de causa específica fueron del 40,8%, 12,4% y 9,8%, respectivamente, en los 250 pacientes que fueron sometidos a resección paliativa (P < 0,01). El pronóstico dependió del estadio del tumor. Las tasas de sobrevida a 5 años fueron del 88,9% para los pacientes con estadio 0, 63,8% para los pacientes con estadio I, 38,2% para estadio IIa, 32,3% para estadio IIb, 15,9% para estadio III y 6,9% para estadio IV.
Los pacientes que fueron sometidos a linfadenectomía de 3 campos tuvieron una sobrevida significativamente mejor que aquellos sometidos a linfadenectomía de 2 campos (P < 0,01), con tasas de sobrevida a 5 años del 40,9% y 27,9%, respectivamente.
La sobrevida global mejoró significativamente en cada grupo (P < 0,0001 entre cada uno) en relación con el período en que la operación fue realizada. Las TGS a 1, 3 y 5 años fueron del 41,5%, 19,0% y 14,4% en el grupo I; 64,8%, 34,4% y 26,9% en el grupo II y 78,8%, 53,2% y 46,3% en el grupo III, respectivamente. Una mejoría significativa fue reconocida en las tasas de sobrevida de causa específica (P < 0,0001). Las tasas de sobrevida de causa específica a 5 años fueron del 17,9%, 36,0% y 51,7%, en los grupos I, II y III, respectivamente. Además, la sobrevida global fue analizada en cada estadio tumoral y se reconoció una mejora en todos los estadios (P = 0,0651 en estadios 0 y 1, P < 0,05 en estadio II y P < 0,001) en estadios III y IV.
Un análisis multivariado utilizando el modelo de riesgo proporcional de Cox para determinar los factores independientes de pronóstico después de la esofagectomía, reveló que la edad avanzada (70 o más años), sexo masculino, T3/T4, metástasis ganglionares linfáticas y metástasis a distancia, fueron factores significativos que predijeron un pronóstico desfavorable. En relación con los factores terapéuticos, la linfadenectomía de 3 campos y la resección R0 fueron factores predictivos significativos de pronóstico favorable pero el método de esofagectomía no lo fue. Adicionalmente, el período cuando la operación fue realizada fue un factor de pronóstico significativo. Las tasas de riesgo de los grupos II y III fueron del 0,65 (95% intervalo de confianza [IC]: 0,54-0,78] y 0,48 (95% IC: 0,58-0,61), respectivamente.
Discusión
Para evaluar los avances históricos en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago, es importante revisar los resultados clínicos de muchos pacientes consecutivos tratados en una única institución. En su revisión de más de 1.000 pacientes tratados en una década en Alemania, Siewert y col. [6,11] reportaron un pronóstico mejorado y una mortalidad disminuida. Hofstetter y col. [5] revisaron 994 pacientes tratados en el MD Anderson Cancer Center y conjeturaron que el uso aumentado de la quicio-radiación preoperatoria pudo haber contribuido a mejorar la sobrevida. No obstante, es importante señalar que las características del cáncer esofágico en las personas de occidente difieren de las de la gente asiática, La incidencia de adenocarcinoma del esófago inferior y de la unión gastroesofágica está aumentando rápidamente en los Estados Unidos y países de Europa [5,6,11], mientras que el carcinoma de células escamosas del esófago superior o medio es aún más común en los países asiáticos, incluido Japón [12]. En efecto, más del 90% de los pacientes de este trabajo tenían un carcinoma de células escamosas y cerca del 50% de los tumores estaban localizados en el esófago medio-torácico, aunque la incidencia tanto del adenocarcinoma y del cáncer esofágico inferior está aumentando lentamente. Zhang y col. [17] revisaron 3.099 pacientes que fueron sometidos a esofagectomía en China entre 1958 y 1992. Aunque reportaron una disminución en la mortalidad y morbilidad, no describieron una mejora en la sobrevida a largo plazo. Más recientemente, Law y col. [18], de Hong Kong, reportaron una sobrevida media mejorada, de 15,8 meses a 25,6 meses, en su experiencia de 639 pacientes. Ando y col. [7] reportaron que la fecha de la operación era un factor pronóstico independiente en su análisis de 419 pacientes con carcinoma de células escamosas tratados en Japón durante 15 años consecutivos. Sin embargo, las mejoras tanto en mortalidad como sobrevida, basadas en un análisis de 1.000 o más pacientes que fueron sometidos a esofagectomía en una única institución, nunca habían sido reportadas previamente desde Asia. En el presente estudio, los autores analizaron una base de datos uniformemente organizada de 1.000 pacientes consecutivos que fueron sometidos a esofagectomía en la institución en donde trabajan, en las últimas dos décadas. Los avances en los resultados clínicos durante este largo período de tiempo fueron claramente demostrados.
Las estrategias operatorias para el cáncer esofágico varían de acuerdo con la ubicación del tumor. El carcinoma del esófago superior o medio-torácico está asociado a menudo con metástasis en los ganglios linfáticos, no sólo los del mediastino y del abdomen, sino también los del cuello. Por lo tanto, el control de las metástasis ganglionares linfáticas de los ganglios cervicales, así como los del mediastino superior, es importante [7,10]. Basados en estos conceptos, desde el comienzo de la década del 1980, los autores han efectuado rutinariamente esofagectomía subtotal con disección radical de los ganglios linfáticos del mediastino superior, así como los del mediastino inferior y abdomen, para el carcinoma del esófago superior y medio-torácico. Además, la disección de 3 campos, incluyendo los ganglios linfáticos cervicales, está indicada para lo pacientes con bajo riesgo con este tipo de tumor. Consecuentemente, el pronóstico de los pacientes que fueron sometidos a disección de 3 campos fue mejor que el de aquellos sometidos a disección de 2 campos. El análisis multivariado reveló que la disección en 3 campos es un factor predictivo independiente para un pronóstico favorable. Los resultados de los análisis logísticos también revelaron que la disección de 3 campos nunca aumentó el riesgo de complicaciones pulmonares. Estos resultados apoyan fuertemente la disección radical de los ganglios, incluyendo los cervicales, para el carcinoma del esófago superior o medio-torácico, y son concordantes con los reportes de los países occidentales [9,10], así como de Japón [7,8,10]. No obstante, este estudio está basado en un análisis de 2 décadas. Durante ese período, tanto los procedimientos operatorios como varios cirujanos han cambiado considerablemente. Además, algunas características de los pacientes, principalmente en relación con la edad, riesgo quirúrgico, ubicación del tumor y estadio TNM, difirieron entre los grupos de 2 campos y 3 campos. Varios factores que podrían no estar incluidos en el análisis pudieron haber contribuido a la diferencia en los resultados clínicos de los 2 grupos.
Para el carcinoma del esófago inferior, casi todos los cirujanos enfatizan la importancia de la disección de los ganglios linfáticos del mediastino inferior, así como de los abdominales [8,9]. Aunque la importancia de la linfadenectomía de 3 campos con disección de los ganglios linfáticos cervicales ha sido invocada para el cáncer del esófago torácico inferior en Japón [8,20], sigue siendo controversial si los ganglios mediastinales superiores así como los cervicales, deberían ser disecados en el cáncer esofágico inferior [3,9]. Los autores han realizado principalmente la linfadenectomía de 2 campos para el cáncer del esófago torácico inferior. Además, recomiendan la esofagectomía distal con el método de Ivor Lewis para los pacientes con carcinoma temprano del esófago inferior o medio-torácico y para los pacientes con alto riesgo, porque la recuperación postoperatoria es mejor que después de la esofagectomía subtotal por vía de un abordaje cervical derecho, torácico-abdominal [14].
La incidencia de las complicaciones postoperatorias disminuyó significativamente después de la década de 1980. La mortalidad hospitalaria también descendió remarcablemente. La mayoría de las muertes operatorias en los primeros años fueron causadas por severas complicaciones pulmonares, tales como neumonía y síndrome de distrés respiratorio agudo. Por lo tanto, la prevención de las complicaciones pulmonares críticas es de la mayor importancia para disminuir la incidencia de muertes postoperatorias después de la esofagectomía. Los resultados de los análisis multivariado y univariado revelaron que la fecha de la operación fue un factor independiente asociado con la ocurrencia de complicaciones pulmonares. La remarcable disminución en la incidencia de complicaciones pulmonares es atribuida a varios factores, incluyendo las indicaciones apropiadas para la operación como resultado de una evaluación certera de las condiciones generales, el establecimiento de técnicas operatorias seguras, anestesia mejorada, mejor manejo intraoperatorio de los líquidos para minimizar la administración de fluidos [21] y avances en los cuidados intensivos respiratorios. Todavía es difícil establecer las razones precisas para la disminución de las complicaciones, porque este estudio es retrospectivo y existen varios factores de contribución.
En relación con los métodos operatorios, desde finales de la década de 1980, los autores han realizado el método menos invasivo de Ivor Lewis para la esofagectomía distal. Además, desde comienzos de la década de 1990, han preservado las ramas pulmonares así como las ramas cardíacas de los nervios vagos durante la linfadenectomía radical mediastinal para promover la recuperación precoz del reflejo tusígeno [15]. Postoperatoriamente, la mayoría de los cuidados respiratorios se enfocaron en promover el reflejo tusígeno, porque la tos inefectiva y la subsiguiente retención de secreciones es un factor crítico que predispone a los pacientes para las complicaciones pulmonares. En los comienzos de la década de 1980, establecieron los cuidados respiratorios mediante ventilación mecánica continua y aspiración frecuente de las secreciones retenidas, para los pacientes que no podían toser adecuadamente. Los autores piensan que este manejo fue un factor mayor que contribuyó en la disminución de las complicaciones pulmonares en el grupo II de pacientes. Además, se ha enfatizado que la aspiración frecuente del esputo mediante broncoscopía y la rehabilitación fisiológica, previenen la neumonía aún en pacientes que son extubados tempranamente después de la esofagectomía [22,23]. Los autores han adoptado este concepto y han alentado la extubación precoz de los pacientes del grupo III si los análisis de gases en sangre y el nivel de conciencia llenaban los criterios de extubación. Este concepto probablemente contribuyó en la disminución de la incidencia de complicaciones pulmonares severas, lo que resultó en ausencia de muertes operatorias en este grupo. Por supuesto, otros factores tales como la selección preoperatoria de los pacientes para la cirugía, mejora en las técnicas quirúrgicas y mejor manejo perioperatorio, incluyendo anestesia, balance de fluidos y cuidados respiratorios, pueden haber contribuido al descenso en la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias.
El análisis multivariado reveló que no solamente la edad sino también la radioterapia preoperatoria fueron factores independientes asociados con el desarrollo de complicaciones pulmonares. La relación entre radioterapia preoperatoria y complicaciones pulmonares postoperatorias es controversial. De acuerdo con algunos autores, la radioterapia preoperatoria está íntimamente relacionada con el desarrollo de complicaciones postoperatorias después de la esofagectomía [24,25], mientras que otros no reportaron una relación significativa [26]. Los autores de este trabajo examinaron previamente múltiples mediciones inmunológicas en pacientes con cáncer esofágico y hallaron que el tratamiento preoperatorio induce una significativa reducción en el recuento total de linfocitos, respuesta de fitohemaglutinina y actividad asesina natural [27]. Adicionalmente, Heidecke y col. [28], reportaron que la terapia neoadyuvante se asoció con inmunosupresión significativa en el huésped, específicamente con la proliferación defectuosa de células T después de la quicio-radioterapia, en comparación con pacientes sometidos sólo a esofagectomía. Estos resultados apoyan el consenso de que el tratamiento preoperatorio afecta de manera importante la función inmunológica. Consecuentemente, una alta incidencia de complicaciones pulmonares ocurrió en los pacientes que han recibido radioterapia.
Los resultados de los autores muestran una remarcable mejoría en el pronóstico de los pacientes que son sometidos a esofagectomía por cáncer del esófago. Las razones para esta destacable mejora son multifactoriales, lo que incluye un aumento en el número de carcinomas diagnosticados en estadio temprano mediante Lugol combinado con resección endoscópica [29], así como un aumento en la incidencia de resecciones tumorales completas con modalidades de estadificación mejorada, tales como la tomografía computada, ecografía endoscópica y, más recientemente, la tomografía de emisión de positrones. Además, el análisis reveló que el pronóstico de los pacientes mejoró en cada estadio tumoral. Otros factores, tales como las mejoras en la técnica operatoria, manejo perioperatorio y terapia combinada, también están relacionados con el pronóstico mejorado. Los cirujanos han usado estrategias operatorias más agresivas para resecar lesiones cancerosas y para aumentar la extensión de disección de los ganglios linfáticos debido a que los riesgos quirúrgicos han declinado dramáticamente en los últimos años. El detalle de factores tales como los métodos de resección y la extensión de la linfadenectomía mediastinal fueron muy complicados para ser analizados en este estudio. También fue difícil evaluar la contribución del manejo perioperatorio y de las terapias adyuvantes en la sobrevida a largo plazo, con los datos disponibles.
La estandarización de las estrategias de tratamiento, lo que incluye las técnicas operatorias y manejos perioperatorios, es importante en la cirugía esofágica. La extensa experiencia de los autores les ha permitido estandarizar el manejo de estos pacientes. Un volumen suficiente de pacientes con cáncer esofágico (“volumen hospitalario”) no es sólo el factor más crítico para la mortalidad postoperatoria, sino que también parece ser un pronosticador de la sobrevida a largo plazo [30,31]. Aunque los hallazgos de este análisis mostraron remarcables avances en los resultados clínicos de la esofagectomía, la acumulación de más datos sobre pacientes con cáncer esofágico, así como la dedicación para perfeccionar el manejo de esta enfermedad, resultarán en resultados clínicos aún mejores en el futuro.
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