Introducción y objetivos
El tratamiento eficaz a largo plazo de los pacientes esquizofrénicos representa un desafío para los psiquiatras, el personal de enfermería, los pacientes y sus familiares. De acuerdo con los resultados de estudios recientes, la adhesión al tratamiento con antipsicóticos atípicos a largo plazo es baja debido a los efectos adversos y a la insatisfacción de los pacientes con el tratamiento; asimismo, es necesario aumentar la conciencia sobre la necesidad de evaluar y tratar la salud física de los pacientes. Las opciones terapéuticas aumentaron en las últimas décadas, ya que aparecieron antipsicóticos nuevos, lo que permite diseñar el tratamiento de cada paciente con el propósito de lograr los mejores resultados a largo plazo. La combinación del tratamiento farmacológico óptimo con la terapia por parte del resto del equipo de trabajo puede ayudar a alcanzar los objetivos planteados a largo plazo.
El aripiprazol en un antipsicótico atípico nuevo con actividad de agonismo parcial sobre los receptores dopaminérgicos D2. En Europa, la administración de 10 a 30 mg/día de la droga fue aprobada para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Su perfil farmacológico difiere del resto de los antipsicóticos, en especial en lo que respecta a la eficacia del tratamiento y a la salud física de los pacientes. Es decir, el aripiprazol representa una alternativa valiosa para los pacientes y los psiquiatras. Para optimizar los resultados del tratamiento se recomienda, en la medida de lo posible, involucrar al paciente en la elección y brindar la información necesaria respecto de sus riesgos y beneficios. En el presente artículo se describieron las recomendaciones consensuadas por un grupo de profesionales sobre el empleo óptimo del aripiprazol.
Beneficios asociados con la prescripción de aripiprazol
Los pacientes esquizofrénicos tienen probabilidades elevadas de recibir antipsicóticos durante muchos años. Por lo tanto, es fundamental considerar las consecuencias a largo plazo de los agentes disponibles y las preferencias de los pacientes. El tratamiento con aripiprazol resulta eficaz ante los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, a corto y a largo plazo. Además, la tolerabilidad de la droga es adecuada y la mayoría de los efectos adversos se resuelven durante los primeros días de tratamiento. La droga tiene un potencial sedativo bajo y afecta de manera positiva el estado anímico y el funcionamiento cognitivo entre los 2 y 6 meses de tratamiento. Esto mejora en forma considerable la calidad de vida y la inclusión social de los pacientes, en tanto que la mejoría sintomática aumenta la adhesión y la satisfacción del paciente con el tratamiento. En general, la mayoría de los pacientes que cambian su antipsicótico anterior por aripiprazol prefieren esta última droga.
La expectativa de vida de los pacientes esquizofrénicos es 10 a 15 años menor en comparación con la de la población general; esto se debe principalmente al aumento del riesgo cardiovascular, por lo que es fundamental considerar las consecuencias metabólicas y cardiovasculares del tratamiento antipsicótico. El aripiprazol tiene un perfil de efectos adversos favorable, dado que tiene bajo potencial para provocar cambios ponderales, dislipidemias o alteraciones del nivel de glucosa. Tampoco modifica los niveles de prolactina y, en caso de estar alterados debido al tratamiento antipsicótico anterior, puede normalizarlos. Es decir, el aripiprazol es una alternativa para el tratamiento a largo plazo de los pacientes esquizofrénicos.
Pacientes que pueden beneficiarse con el tratamiento con aripiprazol
El tratamiento con antipsicóticos atípicos por vía oral debe ser considerado en pacientes esquizofrénicos recientemente diagnosticados o que presentan intolerancia o recaídas asociadas con el tratamiento con agentes típicos. El aripiprazol es una alternativa adecuada para esta población. Además, la droga puede ser de utilidad en aquellos que presentan efectos adversos metabólicos o control sintomático subóptimo asociados con el tratamiento antipsicótico actual.
Los pacientes que cursan un primer episodio psicótico son especialmente sensibles al efecto del tratamiento antipsicótico. En consecuencia, el aripiprazol es una opción adecuada en estos casos. Además, tanto el paciente como su familia preferirán iniciar un tratamiento con bajo potencial sedativo, que afecte mínimamente el funcionamiento cognitivo y tenga un perfil de efectos adversos físicos favorable. Esta combinación maximizará la adhesión al tratamiento.
La tolerabilidad inadecuada al tratamiento antipsicótico disminuye su adhesión. Los pacientes que no están conformes con su tratamiento antipsicótico actual por cuestiones de tolerabilidad pueden beneficiarse con el cambio a aripiprazol. Asimismo, entre las consecuencias a largo plazo de los trastornos metabólicos que pueden ocasionar algunos antipsicóticos, se incluye el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes y disfunción cognitiva y sexual. De acuerdo con las últimas recomendaciones, es importante minimizar los efectos adversos metabólicos de esta terapéutica para disminuir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Diversos datos indican que algunos trastornos metabólicos pueden mejorar al cambiar el antipsicótico por aripiprazol.
Este agente es de utilidad para controlar los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Su mecanismo de acción permite un agonismo parcial del receptor dopaminérgico, que se traduce en un antagonismo funcional ante la presencia de hiperdopaminergia en la vía mesolímbica, entre otras regiones, lo que mejora los síntomas positivos. Por su parte, la mejoría de los síntomas negativos se relaciona con su acción a nivel de la vía mesocortical; por ejemplo, en la que puede observarse hipodopaminergia. Los pacientes con síntomas negativos prominentes pueden obtener beneficios al cambiar el antipsicótico por aripiprazol, dado que la droga actúa como agonista parcial D2 y 5HT1A y como antagonista parcial 5HT2A, lo cual mejora el control de los síntomas negativos y el funcionamiento cognitivo. Por último, ante una recaída aguda debida a falta de eficacia o de tolerabilidad del antipsicótico anterior, el aripiprazol puede considerarse una alternativa.
Enfoque óptimo para iniciar el tratamiento con aripiprazol
El objetivo principal al comenzar el tratamiento con aripiprazol es completar sus primeras semanas con éxito. Esto puede lograrse al administrar medicaciones concomitantes para manejar los efectos adversos de manera rápida y eficaz para que el paciente no abandone el tratamiento y pueda obtener beneficios a largo plazo. Es primordial que los involucrados en la atención del paciente comprendan los fundamentos para iniciar el tratamiento con aripiprazol y anticipen sus consecuencias clínicas; así, debe discutirse el perfil clínico y farmacológico de la droga con el equipo terapéutico y el paciente. Esta estrategia permitirá crear las bases para que el paciente y el equipo terapéutico trabajen en conjunto para diseñar planes que ayuden a prevenir las recaídas y lograr los objetivos del tratamiento.
El equipo terapéutico multidisciplinario debe estar informado respecto de los efectos adversos potenciales durante los primeros estadios del tratamiento para que éstos sean reconocidos y tratados en forma adecuada. Por ejemplo, el bajo potencial sedativo del aripiprazol no debe confundirse con falta de eficacia. De requerirse sedación se recomienda administrar una benzodiazepina. Es ideal que el personal de enfermería comprenda las experiencias del paciente y pueda intercambiar información. El 10% a 20% de los pacientes puede presentar insomnio, agitación o náuseas durante los primeros días de tratamiento con aripiprazol, por lo que se recomienda evaluar la aparición de estos efectos adversos. Hasta un 27% de los pacientes puede presentar efectos adversos extrapiramidales. Es importante diferenciar la acatisia de la agitación.
El tratamiento con aripiprazol debe iniciarse con la dosis clínicamente eficaz más baja posible, que en general es de 10 mg/día. Luego de al menos 2 semanas podrá aumentarse de acuerdo con las necesidades del paciente, generalmente hasta 15 mg/día. En caso del primer episodio psicótico puede ser necesario administrar una dosis más baja. Ante la aparición de acatisia en pacientes que nunca recibieron tratamiento se recomienda disminuir la dosis o administrar un beta bloqueante. Ante la aparición de insomnio o agitación puede asignarse lorazepam. En pacientes que reciben por primera vez un antipsicótico puede disminuirse la dosis. Alternativamente se puede administrar un agente sedativo como la prometazina de manera regular. La administración matutina de la droga también puede ser útil para disminuir el insomnio. En caso de cefaleas se recomienda administrar analgésicos. En general, las náuseas y los vómitos remiten espontáneamente luego de 1 a 2 días; no obstante, pueden tratarse con un antihistamínico como la prometazina, entre otras opciones.
Para cambiar un antipsicótico por aripiprazol se recomienda administrar ambas drogas al mismo tiempo. Si el antipsicótico anterior era de depósito, el tratamiento con aripiprazol se iniciará al día siguiente de la última inyección. En cambio, si el antipsicótico anterior se administraba por vía oral, el aripiprazol debe iniciarse con la dosis mínima eficaz y aumentarse según las necesidades del paciente durante 2 semanas como mínimo. Al mismo tiempo, la dosis del antipsicótico anterior debe mantenerse estable.
Estrategia óptima durante las primeras semanas de tratamiento con aripiprazol
El objetivo durante las primeras semanas de tratamiento es ajustar la dosis, interrumpir las medicaciones concomitantes agregadas durante el inicio del tratamiento y disminuir de manera gradual cualquier antipsicótico anterior. Luego de 2 semanas de tratamiento, la dosis se ajustará según la necesidad del paciente hasta llegar a 10 a 15 mg/día. Ante la aparición de síntomas psicóticos, la dosis será ajustada. En cambio, si luego de más de 3 meses de tratamiento se observa una recaída o crisis aguda deberá agregarse una benzodiazepina, ajustarse la dosis de aripiprazol e interrumpir la medicación concomitante en 2 a 3 semanas. Se recomienda tener en cuenta la presencia de factores psicosociales y estresores para minimizar el riesgo de crisis.
Las medicaciones concomitantes como las benzodiazepinas prescritas durante el inicio del tratamiento deberán abandonarse de manera gradual transcurridos unos días desde el inicio del tratamiento con aripiprazol. Una vez que se alcanzó una dosis estable y una respuesta satisfactoria, debe disminuirse gradualmente la dosis de cualquier antipsicótico adicional para evitar la aparición de síntomas de rebote. La posibilidad de aparición de síntomas de rebote o abstinencia disminuirá debido al perfil de agonismo parcial D2 del aripiprazol. Al interrumpirse el antipsicótico anterior de manera abrupta, puede aparecer psicosis de rebote.
Estrategia óptima durante el tratamiento con aripiprazol a largo plazo
Una vez que el paciente recibe dosis estables de aripiprazol con adecuada tolerabilidad, los objetivos a largo plazo consistirán en mantener su salud física y mental, promover su integración social y laboral y llevar un estilo de vida saludable. El uso de aripiprazol a largo plazo puede resultar en un beneficio psicosocial para el paciente, por lo que podrá involucrarse en una terapia cognitivo conductual, en programas de reinserción laboral y de promoción de un estilo de vida saludable. De acuerdo con los datos existentes, el tratamiento con aripiprazol no se asocia con efectos adversos clínicamente significativos a largo plazo. No obstante, los pacientes pueden presentar factores de riesgo metabólico y cardiovascular asociados con el tratamiento anterior. En consecuencia, es necesaria una evaluación minuciosa de su estado físico. Por último, es importante incluir a los pacientes en programas de ejercicio y nutrición.
Conclusión
El aripiprazol es un antipsicótico atípico cuyo perfil farmacológico y clínico lo convierte en una alternativa adecuada para diferentes grupos de pacientes esquizofrénicos. La comprensión de las características de la droga en comparación con otros agentes atípicos es fundamental para alcanzar resultados terapéuticos adecuados. Involucrar a todo el equipo terapéutico al decidir el tratamiento, establecer una buena relación con el paciente y planificar el manejo de los efectos adversos aumentará la eficacia y la tolerabilidad a largo plazo.