El espasmo musculoesquelético agudo (EMA) es una enfermedad común, autolimitada, que se manifiesta por dolor localizado, sensibilidad al tacto y disminución de la movilidad. Aunque con tratamiento o sin él, el 60% de los casos de EMA se resuelven en 1 semana y el 90% en 6 semanas, un objetivo clínico importante es evitar su progresión hacia la cronicidad. Los relajantes musculares y los antiinflamatorios no esteroides (AINE) se han utilizado en los cuadros agudos con buenos resultados. El cloruro de ciclobenzaprina se comenzó a usar en 1977 como un adyuvante del reposo y la fisioterapia. La dosis usual recomendada es 10 mg, 2 veces por día. Su eficacia ha sido comprobada en trabajos clínicos controlados, es bien tolerado y tiene pocos efectos adversos (39% de los pacientes en los estudios y 16% en la vigilancia  poscomercialización). A diferencia de los relajantes musculares, la suspensión de la administración prolongada no provoca signos adictivos. La sedación es el efecto secundario más común pero con dosis más bajas este síntoma es más leve.

Objetivo

En el presente trabajo, los autores comparan la eficacia y la tolerancia de tres tomas diarias de 2,5; 5 y 10 mg de ciclobenzaprina con el placebo, para el tratamiento del EMA.

Método

En centros de atención primaria de Estados Unidos se realizaron dos estudios paralelos, aleatorizados, controlados a doble ciego con placebo. Los pacientes adultos con EMA de la región lumbar o cervical fueron asignados al azar para recibir tratamiento con 2.5; 5 o 10 mg de ciclobenzaprina, 2 veces por día, durante 7 días. En el estudio 1 se utilizaron 5 o 10 mg de ciclobenzaprina, 2 veces por día, o placebo y las mediciones se hicieron en la segunda y la tercera visitas. En el estudio 2 se utilizó ciclobenzaprina, 2.5 o 5 mg o placebo, 2 veces por día. Las mediciones de la eficacia se basaron en la impresión del cambio clínico global del paciente, la necesidad de medicación y el alivio del dolor de espalda inicial.

Ninguno de los dos estudios incluyó AINE como control activo. Aunque los médicos prescriben con frecuencia analgésicos o AINE junto con la ciclobenzaprina, estos estudios no fueron diseñados para evaluar si el agregado de ciclobenzaprina brinda más beneficios que los analgésicos.

Resultados

Se seleccionaron 1,405 pacientes (737 para el estudio 1 y 668 el estudio 2), dos tercios con lumbago y un tercio con dolor cervical, los que fueron asignados al azar al tratamiento. Su edad media era de 42 años; el 89% era de raza blanca. En ambos estudios, los puntajes medios de la eficacia en los pacientes que recibieron 5 o 10 mg de ciclobenzaprina fueron significativamente superiores comparados con los de los pacientes tratados con placebo. En el día 7 del estudio, un número más significativo de pacientes tratados con 5 o 10 mg de ciclobenzaprina experimentó alivio en comparación con el placebo. El comienzo del alivio se notó a la tercera o cuarta dosis del régimen de 5 mg. El subanálisis de la proporción de pacientes que respondió a los 5 mg de ciclobenzaprina en ambos grupos y que no sufrió somnolencia mostró un efecto terapéutico importante (por lo que el efecto terapéutico no fue atribuido a la somnolencia).

La ciclobenzaprina fue bien tolerada. La somnolencia y la boca seca, que fueron los efectos adversos más comunes, fueron leves y estuvieron relacionados con la dosis. En general, en el estudio 1 se detectó más de 1 efecto adverso en el 54.1% de los pacientes que recibieron 5 mg; el 61.8% de los que recibieron 10 mg y, el 35.4% de los pacientes del grupo tratado con placebo. En el estudio 2, los porcentajes fueron 43.9%; 55.9% y, 35.4%, respectivamente. Los efectos adversos fueron la principal causa de abandono de la investigación en los grupos que recibieron 5 y 10 mg, en ambos estudios. En el estudio 2, la principal razón del abandono fue la falta de respuesta a la dosis de 2.5 mg de ciclobenzaprina. 

Comentarios

Estos 2 estudios aleatorizados, multicéntricos, a doble ciego, controlados con placebo, comprobaron la eficacia de 5 mg de ciclobenzaprina, 2 veces por día, para el tratamiento del EMA lumbar o cervical. Administrado durante 7 días, este régimen brindó un alivio efectivo del EMA, de un modo estadísticamente significativo con respecto al placebo. La superioridad de 5 mg de ciclobenzaprina, 2 veces por día, sobre el placebo, coincidió con la eficacia en todas las variables examinadas durante el período de tratamiento, independiente de la localización del espasmo.

En general, la eficacia de la dosis de 5 mg difiere solo un poco de la dosis de 10 mg ya aprobada. Los resultados de estos trabajos indican que pueden obtenerse beneficios equivalentes con dosis más bajas de la medicación.

Las diferencias entre 5 y 10 mg de ciclobenzaprina y el placebo fueron lo suficientemente elevadas como para cobrar importancia clínica. El tiempo medio que se tardó en obtener un “gran alivio del dolor” o un “alivio completo” fue 2 días menos en los grupos con la intervención que el grupo tratado con placebo. La única diferencia entre el efecto de ambas dosis fue el comienzo de su acción (cuarta dosis para los 5 mg y segunda dosis para los 10 mg). Aunque 10 mg ya produjeron alivio después de la primera dosis, en el segundo día ambos regímenes brindaron un alivio comparable. En cambio, la dosis de 2.5 mg no fue efectiva. Los autores comprobaron que la mejoría lograda con las otras dos dosis no tuvo un comportamiento lineal, atribuido al modelo de máximo efecto farmacodinámico utilizado, en el cual, el efecto se produce a través del sistema nervioso central.
 
El efecto secundario más común fue la sedación. Algunos piensan que los efectos beneficiosos del medicamento provienen de la somnolencia que provoca y no de su acción directa, pero en este estudio, tanto los pacientes tratados con placebo como los que recibieron 5 mg de ciclobenzaprina no presentaron somnolencia. Por lo tanto, los autores afirman que el fármaco es una medicación efectiva que no depende de la sedación.

Los perfiles de seguridad en estos estudios coinciden con la experiencia posterior a la comercialización, acumulada durante 20 años, e indican que la ciclobenzaprina es bien tolerada. Los efectos adversos serios ocurrieron en 4 pacientes tratados del estudio 2; sin embargo, los médicos consideraron que no estaban relacionados con la ciclobenzaprina. Ninguno de los 491 pacientes del estudio 1 presentó efectos adversos. 

Los efectos adversos más comunes fueron la somnolencia y la sequedad bucal (efectos anticolinérgicos típicos) pero de intensidad leve. La incidencia de efectos colaterales derivados de la ciclobenzaprina dependió de la dosis y tuvo relación con la tasa de abandono. Los pacientes que recibieron 10 mg de ciclobenzaprina reportaron más sedación o boca seca que los que recibieron 2.5 o 5 mg, 2 veces por día, siendo también los que más abandonaron el estudio por los efectos adversos. Estos resultados coinciden con observaciones previas de estudios psicomotores en voluntarios jóvenes y ancianos tratados con 5 mg de ciclobenzaprina, 2 veces por día, quienes solo tuvieron una sedación y alteración psicomotora mínima, comparadas con el placebo. 

Para los autores, la capacidad de la ciclobenzaprina para brindar un alivio rápido y clínicamente significativo del EMA es de gran importancia socioeconómica, ya que el lumbago es la segunda causa más frecuente de consulta médica en Estados Unidos. También consideran importante otros costos no económicos, como la incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, dicen, la ciclobenzaprina controla los síntomas con rapidez y eficacia en un corto período de tiempo (2 días), con el beneficio económico consecuente. Dos días en un período de 7 días representan una mejoría 30% más rápida con el tratamiento que sin él, lo que configura una diferencia clínica importante. Aunque el 90% de los lumbagos se autolimitan dentro de las 6 semanas, cuanto antes el paciente consigue aliviar su dolor, antes puede volver a su actividad normal, con menor costo médico.

Entre las limitaciones del estudio se menciona que no se pueden extraer conclusiones para los pacientes con dolor en quienes sin evidencia semiológica de espasmo. La recomendación actual es no exceder las 2 a 3 semanas la dosis de 10 mg de ciclobenzaprina por lo que los autores ponen como límite que la eficacia de la dosis de 5 mg utilizada en este estudio solo se probó durante 7 días; sin embargo, acotan, no hay razón para suponer que la eficacia se perdería agregando otra semana más de tratamiento. Otra limitación es que ninguno de los estudios incluyó AINE para un control activo. Aunque los médicos prescriben con frecuencia analgésicos o AINE junto con la ciclobenzaprina, estos estudios no fueron diseñados para evaluar si ese agregado brinda mayor beneficio que los analgésicos. Por último, se excluyeron los pacientes con dolor y espasmo crónicos por lo que no se pueden obtener conclusiones con respecto a los cuadros crónicos.

Conclusiones

Los resultados de ambos estudios demostraron la eficacia y tolerancia de 5 y 10 mg de ciclobenzaprina en el manejo del espasmo musculoesquelético agudo lumbar o cervical, mientras que la dosis de 2.5 mg, 2 veces por día, no fue significativamente diferente del placebo.

Para el alivio del espasmo musculoesquelético agudo, los resultados también avalan la eficacia de un régimen de administración de 3 veces por día, con un comienzo de acción a la tercera o cuarta dosis. La eficacia de 5 mg de ciclobenzaprina no dependió de la presencia de somnolencia y no fue atribuida a ella. Los pacientes que recibieron 5 mg de ciclobenzaprina toleraron la dosis más baja, experimentaron una mejoría sintomática similar y experimentaron menor sedación que los que recibieron 10 mg, 2 veces por día.

*Comentario y Resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed