Problemas relacionados con el pródromo de la esquizofrenia
La esquizofrenia latente o pródromo de la esquizofrenia se corresponde con la reconstrucción retrospectiva del inicio de la enfermedad. La sintomatología de este pródromo en general es inespecífica y no presenta un carácter prospectivamente determinista. Entre los síntomas compatibles con el pródromo de la esquizofrenia se encuentran los antecedentes de déficit de atención, el deterioro cognitivo, el retraimiento social y los síntomas aparentemente psicóticos. No obstante, estos síntomas también son compatibles con el diagnóstico de trastorno bipolar, depresión mayor, abuso de sustancias, trastorno por estrés postraumático o alteración del proceso de conformación de la personalidad. Asimismo, debe tenerse en cuenta la fase madurativa que atraviesa el sujeto. Por ejemplo, se informó que más del 8% de los niños sanos presenta algún episodio pseudoalucinatorio en algún momento de su crecimiento.
Al momento de evaluar a un sujeto con sintomatología inespecífica, en general se espera que el profesional emita un diagnóstico; no obstante, es necesario tener en cuenta el pronóstico del paciente y la estigmatización que caracteriza los trastornos mentales. El propósito del presente artículo fue evaluar las decisiones diagnósticas y terapéuticas que deben considerarse al examinar a un niño o adolescente que presenta cambios conductuales y cognitivos y síntomas aparentemente psicóticos.
Fisiopatología evolutiva y psicopatología
La evolución neurobiológica de la esquizofrenia que comienza durante la infancia o adolescencia es similar a la observada en la que se origina durante la vida adulta. Por el contrario, los cambios neurobiológicos previos a la aparición de la enfermedad son menos conocidos. Aún no se definió el papel del agrandamiento ventricular y de la disminución del volumen y de la sustancia gris del hipocampo durante el pródromo de la enfermedad.
El pródromo se corresponde temporalmente con el período comprendido entre el inicio del deterioro funcional y el cumplimiento de los criterios diagnósticos de un trastorno del espectro esquizofrénico. El riesgo aumenta a medida que los síntomas aparecen o evolucionan. Existen diferentes métodos de evaluación de este pródromo o “estado mental de riesgo”. Entre los síntomas de riesgo se incluyen el aislamiento social, los problemas de atención, el deterioro cognitivo y del funcionamiento general, la falta de higiene personal, el aplanamiento afectivo, los síntomas psicóticos breves y limitados, los trastornos del pensamiento y las alteraciones motoras.
Diagnóstico diferencial
Trastornos neuropsiquiátricos
Debe tenerse presente la posibilidad de que el paciente presente un trastorno físico o neurológico con sintomatología análoga al pródromo esquizofrénico. Por ejemplo, el deterioro cognitivo puede deberse a un trastorno neurodegenerativo. Entre las enfermedades no psiquiátricas a tener en cuenta se incluyen las neurológicas, genéticas, metabólicas, endocrinológicas y autoinmunes. Los trastornos físicos con sintomatología similar a la observada durante el pródromo esquizofrénico son infrecuentes y fácilmente diagnosticables. Es importante descartar su presencia debido a la existencia de tratamientos para muchos de los trastornos.
Las alteraciones metabólicas a descartar incluyen la insuficiencia renal o hepática, la alteración de la glucemia o de los niveles de sodio o calcio y la deshidratación. Los trastornos endocrinos incluyen las enfermedades de Cushing y Addison y las alteraciones tiroideas. También deben tenerse en cuenta las carencias alimenticias de tiamina, ácido fólico, vitamina B12 y niacina. Los trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y los trastornos motores como las enfermedades de Parkinson, Wilson y Huntington son otras enfermedades que pueden presentar síntomas en común con el pródromo esquizofrénico. Por último, puede ser necesario descartar la presencia de enfermedades de la mielina, trastornos relacionados con el consumo de sustancias, infecciones, neoplasias y accidentes cerebrovasculares, entre otros.
Entre los análisis de laboratorio necesarios para realizar un diagnóstico diferencial se incluyen el hepatograma, las pruebas de función tiroidea, la detección de metales pesados, la determinación de los niveles séricos de ceruloplasmina, vitaminas y anticuerpos contra determinados agentes, entre otros. Asimismo, deben tenerse en cuenta los antecedentes clínicos familiares. Si existe historia de pérdida de la conciencia, movimientos o vocalizaciones repetitivas, ausencias u otros síntomas de tipo ictal deberá realizarse un electroencefalograma. Ante un deterioro cognitivo grave, trastornos neurológicos o sintomatología atípica será necesario realizar una resonancia magnética.
Trastornos afectivos
La diferenciación entre los síntomas negativos de la esquizofrenia y la depresión puede resultar difícil. Es frecuente que un trastorno del estado de ánimo preceda la aparición de un brote psicótico. Para diferenciar ambas, entre los trastornos del estado anímico del pródromo esquizofrénico deben tenerse en cuenta los síntomas compatibles y los desiguales. Por ejemplo, el pródromo de la esquizofrenia puede coincidir con un episodio bipolar agudo respecto de la presencia de trastornos del sueño, irritabilidad y depresión.
No obstante, existen diferencias relacionadas con las relaciones interpersonales. El retraimiento social y otros síntomas negativos se corresponden con el pródromo esquizofrénico, en tanto que la hipertimia, la hiperactividad y la exaltación coinciden con el pródromo bipolar; sin embargo, pueden existir dificultades diagnósticas. Es necesario comunicar a los familiares que la evolución sintomática prodrómica puede durar años.
Trastornos relacionados con el consumo de sustancias
El consumo de sustancias es frecuente entre los adolescentes que reciben atención en servicios de salud mental, por lo que es necesario determinar si es el responsable de la sintomatología del paciente mediante la observación durante la abstinencia. En segundo lugar, debe establecerse si existe una interacción entre el abuso de sustancias y la predisposición del paciente para presentar la enfermedad. Por ejemplo, recientemente se informó que el consumo de cannabis durante la adolescencia por parte de pacientes con predisposición genética es un factor de riesgo para la aparición de esquizofrenia.
Trastornos del desarrollo
Los trastornos del desarrollo relacionados con el lenguaje, la comunicación, el establecimiento de vínculos sociales y la escasez de intereses, entre otros, pueden preceder la aparición de la esquizofrenia. Deben evaluarse los antecedentes correspondientes a la primera infancia para diferenciar los trastornos del desarrollo del pródromo de la esquizofrenia. Por ejemplo, las alucinaciones, los delirios y la presencia de un período definido por la aparición característica del pródromo durante la primera infancia permiten diferenciar la esquizofrenia de los trastornos del espectro autista.
Trastornos de la personalidad
Un pródromo esquizofrénico prolongado en un paciente joven puede confundirse con un trastorno esquizotípico de la personalidad durante la adultez. El pródromo de la esquizotipia incluye síntomas depresivos más graves, más trastornos del sueño y menor nivel de desconfianza, comportamientos extraños y deterioro funcional en comparación con la esquizofrenia. No obstante, los adolescentes con trastorno límite o antisocial de la personalidad pueden presentar un pródromo similar al de la esquizofrenia.
Trastorno por estrés postraumático
El maltrato y las privaciones significativas durante la infancia pueden asociarse con la aparición de síntomas psicóticos como alucinaciones auditivas y episodios disociativos. La ausencia de pesadillas, antecedentes de malos tratos y reexperimentación permiten diferenciar los pacientes que presentan un pródromo de esquizofrenia de aquellos que tienen un trastorno por estrés postraumático.
Trastornos cognitivos
Los problemas atencionales son frecuentes en la población general; no obstante, en el 58% de los hijos de sujetos esquizofrénicos su presencia pronostica la evolución hacia la enfermedad. De acuerdo con lo hallado en estudios anteriores, la presencia de alteraciones atencionales en niños con riesgo elevado de esquizofrenia indica la aparición de la enfermedad durante la adultez. Asimismo, el deterioro motor, de la memoria verbal y del procesamiento visuoespacial en sujetos con síntomas prodrómicos se asocia con evolución hacia la esquizofrenia.
Evaluación y tratamiento
Ante un paciente con síntomas prodrómicos esquizofrénicos debe efectuarse una evaluación diagnóstica detallada, que incluye el examen físico, neurológico y neuropsicológico y la realización de estudios de laboratorio y de diagnóstico por imágenes. En la actualidad no existe consenso sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes que presentan síntomas prodrómicos; en consecuencia, el profesional deberá evaluar los riesgos y beneficios de la intervención psicofarmacológica. Puede resultar útil evaluar la magnitud de desvío de la trayectoria evolutiva normal que presenta el paciente. De acuerdo con los estudios efectuados hasta el momento, el tratamiento con antipsicóticos resulta útil y disminuye la probabilidad de evolución hacia la esquizofrenia. Asimismo, se informaron resultados positivos luego de la administración de antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y ansiolíticos, según los síntomas específicos que presenta el paciente. La terapia cognitivo conductual también es eficaz para aquellos que presentan un trastorno del espectro esquizofrénico. Como resultado, se observó mejoría sintomática y del funcionamiento social y laboral de los pacientes.
Conclusiones
El pródromo de la esquizofrenia es de difícil diagnóstico y tratamiento. La herramienta diagnóstica más útil es la evaluación de la evolución sintomática. No obstante, existen limitaciones significativas durante las primeras fases de pródromo; además, deben tenerse en cuenta los factores evolutivos que pueden afectar la sintomatología. Las características del esquema terapéutico se determinarán de acuerdo con los efectos de los síntomas prodrómicos sobre la evolución del paciente. La terapia cognitivo conductual, la psicoeducación y la farmacoterapia en combinación con el respaldo familiar podrían resultar beneficiosos.