Un paciente de 73 años se presenta en el departamento de emergencias con una historia de 4 días de tos no productiva que empeora por la noche. No refiere haber presentado fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, rinorrea, congestión nasal, dolor de garganta, hemoptisis, dolor de pecho o disnea.

Las infecciones del tracto respiratorio alto o bajo, como  neumonía, bronquitis, rinosinusitis e infecciones respiratorias altas no específicas, representan la mayoría de las causas de tos aguda (duración menor de 3 semanas) independientemente de la edad del paciente. En estos casos es necesario interrogar si el paciente estuvo en contacto con otras personas con los mismos síntomas.

La ausencia de fiebre, disnea, hemoptisis y dolor pleurítico reducen la probabilidad de neumonía.
Aunque existe una mayor cantidad de causas identificadas de tos crónica que aguda, deben considerarse otras causas no infecciosas como: fiebre elevada, hiperreactividad bronquial, goteo postnasal o reflujo gastroesofágico.

El empeoramiento de la tos por la noche se relaciona con goteo postnasal, enfermedad por reflujo gastroesofagico e insuficiencia cardíaca congestiva. En este hombre mayor de edad, la aspiración por una disfunción en la deglución (de causa central o periférica), la irritación de la vía aérea por un cuerpo extraño, la inflamación o el cáncer son también posibles causas a tener en cuenta.

El paciente es diabético tipo 2, hipertenso, presenta un soplo cardíaco sistólico, enfermedad por reflujo gastroesofágico y el antecedente de un bypass coronario.
Se cree que el soplo puede deberse  a una estenosis aórtica, pero no pudo confirmarse debido a que el paciente se niega a realizarse un estudio ecocardiográfico. Su medicación habitual es aspirina, metformina, lisinopril, simvastatina y ranitidina.

Los antecedentes de enfermedad coronaria, hipertensión y la posible estenosis aórtica aumentan las sospechas de insuficiencia cardíaca congestiva y en este caso es necesario buscar signos en el examen físico. Se debe tener en cuenta que este paciente padece enfermedad por reflujo gastroesofágico y la tos podría reflejar un control inadecuado de la acidez gástrica por los bloqueantes H2.

Los IECA son una causa  frecuente de tos, en este caso sería interesante saber desde cuándo el paciente recibe esta medicación, asi como también aspirina la cual puede inducir broncoespasmo o exacerbar el reflujo gastroesofagico.

El paciente refiere no haber presentado ortopnea o disnea paroxística nocturna y no ha iniciado recientemente tratamiento con ninguno de los medicamentos que consume. Durante el examen físico impresiona confortable, afebril con una frecuencia cardíaca de 85 lat/min.  y una frecuencia respiratoria de 16/min. Su TA es de 157/90 mmhg y su saturación es del 99% con aire a presión atmosférica.
La orofaringe fue normal al examen. No presentaba distensión yugular.
Durante la exploración cardiovascular se aprecia un  R1 y R2 normal, ausencia de R3 y R4, un soplo mediosistólico 3/6 que irradia a las arterias carótidas.
Los pulmones no presentan particularidades durante la auscultación. No presenta edema periférico.
Se le solicitó una radiografía de tórax que fue normal.
El médico del departamento de emergencias sospechó que la tos podría relacionarse al uso de lisinopril y sugirió que la droga fuera reemplazada por un bloqueante del receptor de angiotensina, bajo seguimiento de un médico de atención primaria.

El hecho de que el paciente haya tenido una radiografía tórax normal, un examen respiratorio normal y signos vitales normales reducen el riesgo de que padezca neumonía o una enfermedad del parénquima pulmonar.
Los principales diagnósticos a descartar a partir de estos resultados son: infección respiratoria alta, bronquitis, goteo postnasal y reflujo gastroesofagico.

Como el lisinopril no ha sido recientemente prescripto, en mi opinión no hubiera sido necesario discontinuarlo como primera opción.

Si bien los resultados normales del examen físico respiratorio y la ausencia de distensión yugular y edemas periféricos argumentan en contra de la insuficiencia cardiaca congestiva, no considero que habría que descartarla totalmente.

El reflujo hepatoyugular (definido como un incremento de la presión de la vena yugular de 3cm luego de 15 segundos de 35mmhg de presión abdominal) podría se un indicador mas sensible del aumento de la presión pulmonar.

Seria conveniente solicitar un ecocardiograma para evaluar el soplo sistólico y la función del ventrículo izquierdo.

Una semana después, el paciente regresa a la clínica y refiere que a pesar del cambio de medicación la tos empeoró. La misma esta presente durante todo el día pero se hace particularmente molesta por la noche e interrumpe el sueño. Mas allá de esto, no refiere nuevos síntomas.

El empeoramiento nocturno de la tos con dificultad para dormir se asocia a infecciones respiratorias altas y podrían deberse a factores que la exacerban como el aire seco y el goteo postnasal.

Ya que la enfermedad del paciente parece ser compatible con una enfermedad respiratoria, indicaría un tratamiento sintomático que incluya dextromethorphan y albutamol inhalatorio, los cuales disminuyen la severidad y frecuencia de la tos en adultos con bronquitis.

Debido a que la tos puede ser el único síntoma del reflujo, iniciaría una terapia mas agresiva para inhibir la secreción ácida, indicando inhibidores de la bomba de protones.

Otra posibilidad que debe ser considerada en adultos con tos persistente es la infección por B. pertussis. En aquellos adultos que hayan tenido una infección previa con esta bacteria o una inmunización contra ella, la tos persistente podría ser el único síntoma.

Por lo contrario aquellas personas sin exposición previa  ( por infección o vacuna) presentan en su mayoría la típica tos paroxística, estridor inspiratorio, vómito postusivo y síncope.

La inmunidad de la vacuna aplicada en la infancia decae en los 5 a 10 años posteriores, por lo cual interrogaría sobre factores de riesgo de exposición a B. pertussis – particularmente, contacto reciente con niños o adultos con síndrome tusivo o infección conocida por la bacteria.

En la ausencia de factores de riesgo, no realizaría pruebas para detectar la infección a menos que la tos tuviera una duración mayor a 2 o 3 semanas ya que la mayoría de los casos agudos se deben a infecciones virales autolimitadas.

Continuando con el interrogatorio el paciente refiere que se siente bien entre los períodos de tos y pudo insertarse nuevamente en sus actividades cotidianas.
Su pirosis fue controlada. No presentó estridor inspiratorio, ni vómitos o síncope postusivo.
Refirió no haber estado en contacto con niños o adolescentes recientemente, pero recordó que aproximadamente 2 semanas antes de que comenzaran los síntomas había visitado a un amigo suyo que tenía tos y había notado que varios de sus amigos también la tenían.

La tos aguda usualmente es causada por virus (Influenza, virus sincicial respiratorio o rinovirus) con un corto período de incubación. La presencia de tos en los contactos es un dato común, principalmente en los meses de invierno, pero podría representar exposición a B. Pertussis, la cual tiene un período de incubación mayor (1 o 2 semanas aproximadamente).

Cuando fue atendido en la clínica el paciente no presentaba distres respiratorio. El examen clínico respiratorio fue normal. Una segunda radiografía no presentó anormalidades.
Se le tomó una muestra con isopado nasofaríngeo en busca de B. Pertussis. Dos días mas tarde el test fluorescente para anticuerpos fue negativo. En el seguimiento telefónico el paciente informó que las características de la tos no habían variado y se había vuelto mas molesta.

Coincido con la decisión de repetir la radiografía de tórax en un paciente mayor con tos persistente. Aunque la prueba de anticuerpos fluorescentes directa tiene la ventaja de realizarse en 1 o 2 días, al igual que el cultivo poseen poca sensibilidad (menor al 50%).

No consideraría descartar el diagnóstico de infección por B. Pertussis en base a la prueba de anticuerpos fluorescentes directa. La PCR es una prueba mas sensible y es de elección para descartar B. pertussis.

La confirmación por métodos de laboratorio de esta enfermedad es importante por razones de salud pública así como para evitar pedir  pruebas innecesarias (TAC, broncoscopía).

Debido a que los estudios microbiológicos pueden no estar disponibles hasta pasadas 1 o 2 semanas y teniendo en cuenta que esta bacteria es altamente contagiosa, el tratamiento antibiótico debe iniciarse una vez que se han tomado las muestras para estudios de laboratorio y debe ser reportada al departamento de salud local. Cuando la infección ha durado mas de 7 a 10 días, el tratamiento antibiótico tiene pocos beneficios sintomáticos, pero reduce el riesgo de transmisión. La profilaxis postexposición debe administrarse a los contactos de aquellos pacientes con enfermedad confirmada por métodos microbiológicos, sin importar su edad o si fue vacunado.

Una semana después, B. Pertussis fue aislada del isopado nasofaringeo realizado en la consulta previa. El paciente fue tratado con eritromicina durante 14 días y el caso fue reportado a las autoridades sanitarias. Los contactos del paciente con tos fueron tratados por posible infección.
El personal doméstico o personas en contacto prolongado con el paciente recibieron quimioprofilaxis. El paciente regresó para seguimiento un mes después de completar el tratamiento y refirió un mínimo incremento de tos. Se lo notaba preocupado por aún poder ser fuente de contagio.

Desafortunadamente, la mayoría de los adultos infectados con B. pertussis pueden padecer tos durante al menos, tres meses. Cuando el tratamiento antibiótico se inicia luego de 1 o 2 semanas del inicio de los síntomas tiene pocos efectos sobre la duración de la tos. Su persistencia luego de dos meses es típico de la infección por esta bacteria. El paciente no debería ser una fuente de contagio si recibió el tratamiento adecuado y la tos no debería considerarse un indicador de infección persistente.

Se le aseguró al paciente que ya no era contagioso y se le informó sobre las causas de la tos prolongada a pesar del tratamiento antibiótico. La misma se resolvió gradualmente en los siguientes 3 meses.

Comentario:

La tos es uno de los síntomas mas comunes por los cuales son consultados los médicos de atención primaria.
El diagnóstico de tos es amplio y abarca desordenes que pueden ser relativamente benignos hasta aquellos que comprometen la vida. Como se observó previamente la duración de la tos es el primer paso para diferenciar los posibles diagnósticos.

La causa mas común de tos aguda son infecciones respiratorias altas autolimitadas de origen viral. En cambio, la tos crónica es atribuida a enfermedad por reflujo gastroesofágico, asma, goteo postnasal, tabaquismo, o al uso de IECA. Su cronicidad puede causar raramente severas complicaciones, como fractura costal o hemorragia intracraneana., también puede llevar al aislamiento social.

Una importante, pero muchas veces olvidada causa de tos en adultos es la infección por B. Pertussis. En general se la relaciona con una enfermedad de la infancia, pero recientes estudios han demostrado que esta es la causa del 12 a 32% de los casos de tos prolongada en adolescentes y adultos.
Otro concepto equivocado es que la vacunación confiere inmunidad de por vida. La inmunidad decae entre los 5 y 10 años posteriores y raramente llega a los 12.

La infección provocaba una enfermedad devastadora hasta que se introdujo la vacuna en los EEUU a fines de la década del 40.

La vacunación generalizada de los niños provocó una importante caída en la incidencia de la enfermedad, de un pico de mas de 250.000 casos por año a 1010 casos en 1976. A pesar de todo, la incidencia ha aumentado desde la década del 80, con picos epidémicos cíclicos cada 4 años aproximadamente, como en la era prevacuna.

En el año 2005 se registraron 25.616 casos reportados en los EEUU, este incremento ha sido atribuido a un aumento en su transmisión, disminución de la inmunidad conferida por la vacuna entre adultos y adolescentes, aumento de su conocimiento y reporte, y al uso de PCR para su diagnóstico.

Los adolescentes y adultos no diagnosticados son reservorio de la infección para niños. La infección es mas severa en niños y puede ser fatal en infantes, entre los cuales la incidencia se ha incrementado.

Para disminuir su transmisión a niños e infantes, recientes recomendaciones promueven la vacunación de adolescentes y adultos con la nueva vacuna acelular (toxoide tetánico, toxoide reducido de difteria y vacuna acelular para pertusis)

La clásica tos paroxística consiste en varias espiraciones rápidas y ásperas seguidas de un dramático estridor inspiratorio. Una vez que se escucha o se ve el cuadro no se olvida facilmente. En adultos y adolescentes la tos prolongada es el síntoma mas común, pero la infección también puede causar complicaciones como sinusitis, neumonía, vómito o síncope  postusivo, o fracturas costales. Otras claves para el diagnóstico que ocurren junto a la fase catarral son el lagrimeo excesivo, la inyección conjuntival y hemorragias.

El diagnóstico de laboratorio para B. Pertussis incluye, cultivo, inmunofluorescencia directa, PCR y test serológicos. Debido a su elevada especificidad, el cultivo de secreciones nasofaringeas es fundamental para el diagnóstico, pero su sensibilidad es del 30 al 60%.

La ventaja de la rapidez de los resultados de los estudios de inmunofluorescencia directa es contrarrestada por su baja sensibilidad y especificidad.

El test de PCR detecta organismos inviables y posee una elevada sensibilidad y especificidad por lo cual reemplazaría al test de inmunofluorescencia directa pero aún es muy costoso y no disponible universalmente. El ensayo de PCR parece ser mejor que el cultivo para el diagnóstico de pertussis en adultos previamente vacunados, en los cuales la tasa de obtención de un test positivo es particularmente baja, pero también  los falsos positivos son posibles. Los test serológicos  tampoco están ampliamente disponibles y su posible uso es lejano por falta de estandarización.

Las recomendaciones actuales promueven el uso del cultivo o PCR para confirmar la infección. Como B. Pertussis reside preferentemente en el epitelio ciliado respiratorio, los médicos clínicos deben obtener una muestra de la pared posterior de la nasofaringe, no de la narina anterior ni de la garganta. El algodón del hisopo inhibe el crecimiento de la bacteria en los cultivos, el alginato de calcio puede interferir con los ensayos de PCR, es por esto que se utiliza Dracon. La sensibilidad del cultivo disminuye por demoras en el transporte de la muestra al laboratorio, así como la vacunación previa, uso reciente de antibióticos y enfermedad prolongada.

Debido a las implicancias en la salud pública el umbral de testeo e inicio del tratamiento debe ser el mismo.
Si la terapia antibiótica es administrada dentro de la primera semana de enfermedad podría disminuir la duración y severidad de la tos. Una administración tardía no afecta el curso de los síntomas pero colabora a reducir el contagio. Desafortunadamente, en general no se llega al diagnostico durante la fase catarral.

El tratamiento con eritromicina usualmente elimina a la bacteria en 5 días, sin tratamiento los pacientes pueden contagiar la enfermedad durante un mes o mas.

Los macrólidos son recomendados para el tratamiento y la profilaxis postexposición:

500mg. de eritromicina 4 veces al día durante 14 días
500mg de azitromicina  una vez en el día 1, seguido de 250mg. diarios desde el día 2 hasta el dia 5
500mg de claritromicina dos veces al día durante 7 días.

La importancia predictiva de los síntomas clásicos de pertussis entre adultos y adolescentes previamente vacunados no esta claro y esos síntomas también ocurren en adultos con tos producida por otros agentes.
Un informe reciente sobre epidemias de enfermedades respiratorias que fueron por error inicialmente atribuidas a B. pertussis, basándose principalmente en la prueba de PCR, pone de manifiesto el desafío diagnóstico que representa por su alta frecuencia de síntomas inespecíficos en adultos y la limitada disponibilidad de diagnóstico de laboratorio.

En condiciones subagudas, el seguimiento temprano del paciente ambulatorio permite recabar datos, conocer la respuesta del paciente al tratamiento y reevaluar el diagnóstico diferencial.

Un seguimiento cercano (en persona y por teléfono) como en este caso,  así como la sospecha de la posibilidad de infección y el conocimiento de los mejores análisis de laboratorio para el dianóstico, facilitan el diagnóstico temprano en adultos.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La tos es uno de los motivos de consulta mas comunes y su duración es el primer paso para encarar los diagnósticos diferenciales. La causa mas común son las infecciones respiratorias altas de origen viral.

¿Qué aporta este artículo para la práctica clínica?

Una importante, pero muchas veces olvidada causa de tos en adultos es la infección por B. Pertussis. En general se la relaciona con una enfermedad de la infancia, pero recientes estudios han demostrado que esta es la causa del 12 a 32% de los casos de tos prolongada en adolescentes y adultos. Es importante saber que la vacuna no confiere inmunidad de por vida. Las recomendaciones actuales promueven el uso del cultivo de secreciones nasofaringeas o PCR para confirmar la infección.

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