Introducción:

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son frecuentes en niños, explicando un número significativo de consultas. Representan una causa importante de morbilidad aguda pudiendo dar lugar a secuelas a largo plazo, tales como lesiones renales e hipertensión.
Luego del tratamiento de las ITU los pacientes continúan con antibióticos en forma preventiva hasta la realización de la ecografía renal y cistouretrografía miccional con el objeto de estratificar el riesgo de repetir este tipo de infecciones.
El objetivo del tratamiento antibiótico es eliminar el microorganismo del tracto urinario para disminuir el riesgo de pielonefritis y su consecuente daño renal.
Si bien no esta recomendado por la Academia Americana de Pediatría, es común que se repita el urocultivo después de 2 días de tratamiento antibiótico con el objeto de verificar la “cura bacteriológica” de las ITU (urocultivo de control). Esta práctica puede llevar a prolongar la estadía en el hospital, aumento de costos y en casos de ser necesario el cateterismo vesical o punción suprapúbica el aumento de la morbilidad.

Objetivo:

Cuantificar la frecuencia de urocultivos positivos después de 2 días de tratamiento.

Material y métodos:

Estudio retrospectivo, sobre datos de consultas a un hospital público de Elmhurst, Nueva York.
En este servicio, la obtención de una muestra de urocultivo al segundo día de tratamiento es una práctica habitual.
Este estudio contó con la aprobación por los comités examinadores del hospital.

Población:

Se incluyeron todos los pacientes menores de 18 años atendidos en el servicio de pediatría del hospital de Elmhurst por sospecha o diagnóstico confirmado de ITU. Los diagnósticos de ingreso fueron, sospecha de ITU; ITU; pielonefritis; sepsis a foco urinario.
Para ser incluidos los pacientes debían tener un urocultivo en el día de la consulta y una segunda muestra en el segundo o tercer día de tratamiento antibiótico. Se consideró positivo al urocultivo por germen único con recuento >100.000/mL unidades formadoras de colonias (UFC/mL), o bien, > 10.000 UFC si la muestra era obtenida por cateterismo vesical o cualquier recuento si la muestra era obtenida por punción suprapúbica. 
Se excluyó a todo paciente con cultivo de ingreso negativo, aquellos sin análisis cuantitativo de colonias, y aquellos con muestras contaminadas.

Análisis de datos:

Todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se identificaron con dos posibles variables de resultado: urocultivo de la segunda muestra positivo o urocultivo de la segunda muestra negativo. Dado que las variables eran nominales se expresaron como porcentajes de muestras con resultado positivo y negativo. El análisis de datos fue realizado usando SAS 9.1.

Resultados:

De diciembre de 1998 a diciembre de 2004, se identificaron 328 consultas que cumplían los criterios de inclusión, 45,3% mujeres.
El diagnóstico inicial correspondió a ITU 33,2%, pielonefritis 20,1%, sepsis a foco urinario 1,8%, ITU combinada (ITU mas pielonefritis) 14,3%, diagnósticos combinados incluyendo ITU 30,5%.
De los 328 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, solamente 1 (0,3%)  IC95% 0-1,7% presentó urocultivo positivo en la segunda muestra de orina tomada luego de dos días completos de tratamiento antibiótico.
Este paciente con urocultivo positivo, correspondió a un varón de 7 meses internado por ITU y bronquiloitis, que había recibido 2 días de tratamiento endovenoso con trimetroprima-sulfametoxazol. El urocultivo de control fue positivo para Escherichia coli >100.000 UFC/mL resistente a trimetroprima-sulfametoxazol, el germen y la sensibilidad del urocultivo de ingreso no se conocían al momento de toma de la segunda muestra. Tras el cambio de antibiótico a una cefalosporina de segunda generación el paciente evolucionó favorablemente.

Discusión:

Las guías de la Academia Americana de Pediatría no recomiendan el control rutinario de urocultivo al segundo día en pacientes de 2 meses a 2 años y con buena evolución clínica.  Varios estudios posteriores validaron esta recomendación.
Un estudio realizado por Bachur y col. Sobre 288 pacientes £ 2 años con ITU o pielonefritis, a los cuales se les realizó urocultivo de control al 93% no obtuvo ningún control positivo.

Otro estudio, realizado por Curie y col. sobre 364 pacientes menores de 18 años con UTI o pielonefritis se obtuvo un segundo urocultivo al segundo día en 291 pacientes de los cuales todos fueron negativos.
En los estudios de Bachur y de Curie fueron excluidos los pacientes con malformaciones de las vías urinarias. En cambio en este trabajo los autores incluyendo estos pacientes en la muestra.

La toma de muestra para urocultivo en pacientes pediátricos es disficultoso, especialmente en los más pequeños. Muchas veces son necesarios cateterismos vesicales incluso punción suprapúbica. Esto lleva a un aumento de la morbilidad, pérdida de tiempo y aumento de costos.    
Los autores describen algunas limitaciones a este estudio. En primer lugar, el diseño fue retrospectivo y de tipo observacional. Por otra parte, este paciente incluyó pacientes mayores de 2 años que no cumplen con lo sugerido por la Academia Americana de Pediatría. Sin embargo, incluyendo estos pacientes los autores buscaron representar mas claramente todo el espectro de pacientes pediátricos con ITU. 

Otra limitación que marcan los autores fue no considerar cuales pacientes tuvieron malformaciones de las vías urinarias. El hospital de Elmhurst atiende una población pediátrica habitual, no es centro de derivación ni tampoco realiza seguimiento de pacientes crónicos. Esto hace que estos resultados puedan no ser aplicables a hospitales con seguimientos de pacientes de alta complejidad, especialmente aquellos con factores predisponentes para ITU y mayor frecuencia de patógenos resistentes.
Los autores concluyen que será necesario un estudio randomizado controlado sería necesario para aumentar la evidencia que aporta este trabajo.

Conclusión:

Luego de 2 días de tratamiento con antibióticos, solo un paciente presentó urocultivo de control positivo. La realización rutinaria de este tipo de procedimientos no es apoyada por los resultados de este estudio retrospectivo.

Comentario:

Toda práctica rutinaria se debe realizar en base a una evidencia clínica que justifique su realización. Siempre el médico usará su criterio y si considera realizar una práctica aunque esta no sea rutinaria igual debe ser realizada.
Este trabajo agrega evidencia a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría de no realizar urocultivo de control a pacientes de 2 meses a 2 años con buena respuesta clínica al tratamiento.
El tamaño de la muestra es el más grande hasta ahora publicado y el haber incluido pacientes de hasta 18 años y sin excluir aquellos con malformaciones refuerza su validez externa.
Coincido con los autores sobre la necesidad de plantear un estudio prospectivo para validar esta práctica.