Presentación de un caso

Un hombre de 58 años comenzó 2 semanas antes de la consulta, con disnea de esfuerzo progresiva, tumefacción del cuello, anorexia y fatiga. No tiene antecedentes de síncope o disfagia. Fumó cigarrillos hasta 5 años atrás. El examen físico reveló: frecuencia cardíaca 105/minuto, frecuencia respiratoria, 20/minuto y circulación colateral en el cuello, tórax y abdomen superior, sin estridor laríngeo. ¿Cómo debe evaluarse y manejarse este cuadro?

Problema clínico

El síndrome de la vena cava superior (SVCS) comprende un grupo de síntomas y signos provocados por la obstrucción de la vena cava superior (VCS). El aumento de la presión venosa en la parte superior del cuerpo provoca edema en la cabeza, el cuello y los miembros superiores, a menudo acompañado de cianosis, plétora y distensión de los vasos subcutáneos. El edema puede provocar el compromiso funcional de la laringe o la faringe manifestados como tos, disfonía, disnea, estridor y disfagia. El edema cerebral puede ocasionar cefalea, confusión y coma. La disminución del retorno venoso puede generar una alteración hemodinámica; esta complicación puede ser una consecuencia de la obstrucción de la VCS (compresión intrínseca o extrínseca), la compresión del corazón por un tumor torácico, o ambas. Los síntomas aparecen en un período de 2 semanas en alrededor de un tercio de los pacientes y en otros casos, al cabo de períodos más prolongados.

Anatomía y fisiología

La VCS lleva sangre desde la cabeza, los brazos y el tórax superior hacia el corazón, lo que constituye aproximadamente un tercio del retorno venoso. La compresión de la VCS puede estar provocada por un tumor en el mediastino anterior o medio (de preferencia a la derecha de la línea media) ocasionado, por ejemplo, en adenopatías paratraqueales derechas, linfoma, timoma, procesos inflamatorios o aneurisma de aorta. También puede ocurrir trombosis de la VCS sin compresión extrínseca.

Cuando la VCS se obstruye, el flujo sanguíneo llega hacia la parte inferior del cuerpo por una red vascular colateral, la vena cava inferior o la ácigos. En general, las venas colaterales tardan varias semanas en dilatarse lo suficiente para acomodar el flujo sanguíneo de la VCS. En los seres humanos con obstrucción de la VCS, la presión venosa cervical suele aumentar de 20 a 40 mm Hg (normal, 2 a 8 mm Hg). La gravedad de los síntomas depende del grado de estrechamiento de la VCS y su velocidad de instalación. 

El edema de la porción superior del cuerpo resultante de la obstrucción de la VCS es muy notorio pero, en general, de escasas consecuencias. Sin embargo, el edema cerebral, aunque raro, puede ser grave o fatal. El tracto respiratorio superior puede estrecharse debido al edema nasal y laríngeo. Los efectos graves de la obstrucción de la VCS son raros; entre 1986 pacientes con obstrucción de la VCS solo hubo 1 muerte documentada. En los informes de casos con compromiso neurológico o laríngeo no se aclara si hubo otros factores contribuyentes, como las metástasis cerebrales o la compresión traqueal.

Factores etiológicos

Hace unos 50 años, las causas de la mayoría de las obstrucciones de la VCS eran las infecciosas (en especial el aneurisma de aorta sifilítico y la tuberculosis). Veinticinco años después, estas causas eran raras, predominando las afecciones malignas en más del 90% de los casos. En la actualidad, el 35% de los casos tiene su origen en trombosis y enfermedades no malignas como consecuencia del mayor uso de dispositivos intravasculares como los catéteres y los marcapasos. Las causas malignas más comunes son el cáncer de pulmón de células no pequeñas (aproximadamente el 50% de los pacientes), el cáncer de pulmón de células pequeñas (casi el 25% de los pacientes), linfoma (10%) y lesiones metastásicas (10%).

El diagnóstico de una causa no maligna del SVCS es sencillo, en particular cuando está asociado con el implante de un dispositivo intravascular. El aneurisma de aorta se reconoce con facilidad en la tomografía computarizada (TC). El diagnóstico de mediastinitis fibrosante, aunque es una causa rara, requiere una biopsia.

Estrategias y evidencia

Evaluación clínica

El diagnóstico clínico de la obstrucción de la VCS se hace sobre la base de los signos y síntomas que figuran en la siguiente tabla. 

Imágenes

Para evaluar la VCS, el estudio por imágenes más útil es la TC torácica luego de administrar sustancia de contraste. Las complicaciones, incluyendo el sangrado excesivo de los sitios de punción venosa y las reacciones al medio de contraste, son infrecuentes. La flebografía solo es necesaria cuando se planifica una intervención (colocación de un stent o cirugía).

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden ser útiles para pacientes que no toleran el medio de contraste. A veces, la tomografía por emisión de positrones es un complemento para el diseño del campo radioterapéutico. La historia clínica combinada con TC permitirá diferenciar la trombosis de la compresión extrínseca de la VCS. Para confirmar las neoplasias hay que recurrir al diagnóstico tisular. Para obtener tejido para el diagnóstico histológico, la evaluación clínica ayudará a elegir entre un método invasivo como la mediastinoscopia o una punción biopsia periférica (por ej., en una adenopatía supraclavicular) 

En los pacientes con cáncer endobronquial el diagnóstico puede estar dado por el examen citológico del esputo. El derrame pleural es común (afecta a los dos tercios de los pacientes con SVCS); la toracocentesis y el análisis citológico del líquido son muy necesarios porque es un método simple, aunque solo permite el diagnóstico en el 50% de los casos. La broncoscopia tiene una potencia diagnóstica del 50 al 70% y la biopsia transtorácica por aspiración con aguja brinda el diagnóstico en el 75% de los casos, mientras que la mediastinoscopia o la mediastinotomía son las que más porcentaje diagnóstico ofrecen (90%). Particularmente en los casos de linfomas, se necesita el tejido adecuado para caracterizar la arquitectura ganglionar y el tipo celular, y también para hacer análisis inmunohistoquímicos para confirmar el subtipo.

Aunque algunos estudios indican que los pacientes con SVCS presentan una tasa superior de complicaciones de los procedimientos mediastínicos que entre los que no lo tienen, otros estudios informan tasas bajas de complicaciones, aún en presencia del SVCS. Una revisión que incluyó 319 pacientes con SVCS encontró hemorragia mayor (no definida específicamente) en el 3% de los pacientes sometidos a mediastinoscopia o mediastinotomía. La broncoscopia (tanto con el broncoscopio de fribra óptica como el rígido) presenta un riesgo bajo (riesgo de sangrado, 0,5%; riesgo de distrés respiratorio, 0,5%).

Manejo

El manejo del SVCS asociado con enfermedades malignas implica el tratamiento del cáncer y el alivio de la síntomas obstructivos. La mayoría de los datos en cuanto al manejo del SCVS provienen de series de casos; existen pocos estudios aleatorizados. La mediana de la expectativa de vida entre estos pacientes es aproximadamente de 6 meses, pero se estima que varía mucho dependiendo de la enfermedad maligna subyacente. La supervivencia de los pacientes con el SVCS asociado con enfermedades malignas no parece diferir significativamente de la supervivencia de los pacientes con el mismo tipo de tumor y estadio de la enfermedad que no tienen obstrucción de la VCS. En algunos pacientes, el tratamiento del SVCS y la enfermedad maligna subyacente consigue la curación de ambos.

El manejo depende de la gravedad de los síntomas y de la enfermedad maligna asociada como así de la respuesta anticipada al tratamiento. Por ejemplo, dicen los autores, en los pacientes con linfoma, cáncer de pulmón de células pequeñas o tumores de células germinales, la respuesta clínica a la quimioterapia sistémica sola suele ser rápida. En la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, el alivio de los síntomas de obstrucción de la VCS es secundario al tratamiento del cáncer (quimioterapia para pacientes con enfermedad en estadio IV y quimioterapia con radioterapia para los pacientes con enfermedad en estadio III), pero el grado y la rapidez de la respuesta son a veces menores que en los pacientes con linfoma, cáncer de pulmón de células pequeñas o tumores de células germinales.

Tratamiento de sostén y manejo médico

Una maniobra terapéutica obvia es elevar la cabeza del paciente para disminuir la presión hidrostática y, por consiguiente, el edema. No existen datos que documenten la efectividad de esta maniobra, pero es sencilla y sin riesgos. Si bien se utiliza el tratamiento con glucocorticoides (dexametasona, 4 mg c/6 horas) sus efectos no han sido formalmente estudiados, y solo existen informes de casos con el relato de beneficios. Los glucocorticoides reducen la carga tumoral en el linfoma y el timoma y, por lo tanto, tienen más posibilidad de reducir la obstrucción en pacientes con linfoma o timoma que en los portadores de otros tipos de tumor.

Los medicamentos más usados son los diuréticos de asa pero no ha quedado establecido si la presión venosa distal a la obstrucción es afectada por los cambios pequeños en la presión de la aurícula derecha. En un estudio de observación de 107 pacientes con SVCS por diversas causas, la tasa de mejoría clínica (84%) fue similar entre los pacientes que recibieron glucocorticoides, diuréticos o ninguno de esos fármacos.

En los pacientes con obstrucción de la VCS por un trombo intravascular asociado a un catéter se debe considerar el retiro del mismo, más el inicio del tratamiento anticoagulante.

Radioterapia

La radioterapia suele aplicarse al tratamiento de pacientes sintomáticos con obstrucción maligna de la VCS; previamente se requiere el diagnóstico histológico. Una revisión sistemática comprobó que a las 2 semanas, en el 78% de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas y en el 63% de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas se había producido el alivio total de los síntomas de obstrucción. La mejoría suele comenzar dentro de las 72 horas.

Sin embargo, aclaran los autores, las medidas objetivas del cambio en la obstrucción de la VCS no van paralelas a la mejoría sintomática, según el informe de los pacientes. En las series de casos de pacientes tratados con radiación (en la mayoría como único tratamiento), con la confirmación por flebografía, se observó la desaparición de la obstrucción en el 31% de los pacientes mientras que el 23% solo tuvo un alivio parcial. En los estudios por autopsia, solo se halló permeabilidad total en el 14% de los pacientes; el 10% mostró permeabilidad incompleta, a pesar que el 85% de los pacientes informó el alivio de los síntomas. Para los autores, estos hallazgos indican que el desarrollo de circulación colateral puede contribuir a mejorar los síntomas y pone de relieve el valor de la iniciación urgente de la radioterapia antes del comienzo de la quimioterapia en aquellos pacientes con tumores que son sensibles a ella.

Si el tratamiento inicial es la radiación, los campos deben abarcar la enfermedad primitiva y las regiones ganglionares adyacentes, teniendo en cuenta el volumen de los tejidos pulmonar y cardíaco para minimizar las complicaciones. Para la mayoría de los linfomas se recomiendan la simulación guiada por TC (para la delimitación del campo a irradiar) y la irradiación en fracciones diarias de 1,8 a 2,0 Gy por radiación. La dosis total de radiación se basará en una planificación multidisciplinaria que incorpora la quimioterapia sistémica, ya sea para el comienzo del tratamiento o para después de un curso breve de radioterapia. Un curso inicial similar de radioterapia se suele aplicar para el tratamiento de los cánceres de pulmón de células pequeñas y de células no pequeñas, con fracciones diarias superiores, de 2,0 a 3,0 Gy. Después de la administración de varias fracciones y una vez que los síntomas comienzan a mermar, el tamaño y la configuración del campo pueden quedar alterados, lo que requiere una nueva estadificación y delimitación de los planos para el manejo posterior. Cuando la radioterapia es paliativa, el curso del tratamiento habitualmente dura 1 a 3 semanas, con fraccionamiento diario.

Quimioterapia sistémica

El alivio completo de los síntomas de obstrucción de la VCS se logra con quimioterapia en aproximadamente el 80% de los pacientes con linfoma no Hodgkin o cáncer de pulmón de células pequeñas y en el 40% de los cánceres de pulmón de células no pequeñas. Una revisión de 2 estudios aleatorizados y 44 estudios de observación concluyó que entre los pacientes con cáncer de pulmón tratados con quimioterapia, radioterapia o la combinación de ambas, no hubo diferencias clínicamente significativas en la tasa de alivio del SVCS. En dos trabajos aleatorizados no hubo diferencias significativas en las tasas de alivio de los síntomas, recaída o supervivencia con quimioterapia inicial sola, comparando la quimioterapia más radioterapia secuenciales en los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas con la quimioterapia y radioterapia inmediatas (concurrentes) en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas. En estudios de observación, las manifestaciones del SVCS causado por otras enfermedades malignas sensibles a la quimioterapia como los tumores de células germinales, también han mejorado rápidamente con la terapia sistémica sola.

Implante de un stent intravascular

Otra intervención posible es la colocación percutánea de un stent intravascular para obviar la obstrucción de la VCS. Debido a que el stent puede colocarse antes de contar con el diagnóstico histológico, es un procedimiento útil para los pacientes con síntomas graves como el distrés respiratorio, el cual requiere una intervención urgente. La colocación de un stent debe también ser considerada para los pacientes con mesotelioma, el cual no suele responder bien a la quimioterapia o la radicación, y también puede ser particularmente útil cuando la obstrucción de la VCS está causada por un trombo secundario a un catéter implantado.

En general, la angioplastia de la porción estrecha de la VCS solo se realiza como preparativo para la colocación del stent porque se ha comprobado que la angioplastia sola no brinda un beneficio duradero. La colocación de un stent intravascular consigue aliviar los síntomas más rápidamente que la radiación o la quimioterapia (aunque la rápida respuesta a la quimioterapia o la radioterapia de los pacientes sensibles a ellas hace que no se recurra a la angioplastia). Según la mayoría de las series, a las pocas horas de colocado el stent se constata la mejoría de la cianosis mientras que el edema se resuelve en 48 a 72 horas en el 75 al 100% de los casos. Sin embargo, dicen, en una serie prospectiva, los síntomas solo se resolvieron por completo en el 17% de los casos. Esta evolución puede haberse debido a que no todos los síntomas estaban ocasionados por la obstrucción de la vena cava.

Las complicaciones de la colocación del stent aparecen en 3 al 7% de los pacientes con SVCS, incluyendo la infección, la embolia pulmonar, la migración del stent, el hematoma en el sitio de inserción y, en muy raras ocasiones, la perforación. Estas últimas complicaciones incluyen el sangrado (1 a 14% de los pacientes) secundario a la anticoagulación, un tratamiento que suele recomendarse luego de la colocación de un stent.

Cirugía

El bypass quirúrgico no es de uso común para el tratamiento del SVCS. Se puede realizar el injerto yugular femoral subcutáneo con pocas complicaciones. Los abordajes más comunes son la esternotomía o la toracotomía, con la resección amplia y la reconstrucción de la VCS. Las series de casos indican una mortalidad operatoria de casi el 5% con tasas de permeabilización del 80 al 90%. Los timomas, comparados con los linfomas, son relativamente resistentes a la quimioterapia y la radiación, y cuando son la causa del SVCS está indicada la cirugía. Una estrategia curativa implica la quimioterapia preoperatoria, la resección y reconstrucción quirúrgicas y la radioterapia posoperatoria.

Duración de la respuesta

La duración de las diversas estrategias terapéuticas parece ser relativamente similar y puede reflejar el carácter de la enfermedad maligna subyacente. Una revisión sistemática comprobó la recurrencia de los síntomas del SVCS en cerca del 20% de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas luego de la quimioterapia, la radioterapia o ambas. La tasa de recaída luego del emplazamiento del stent fue 11%, aunque los autores aclaran que el 78% de las recaídas fueron manejadas con intervenciones intravasculares repetidas, con buenos resultados. Otros investigadores han informado tasas de recaída después de la implantación del stent que oscilan entre el 9 y el 20%. Luego de la reconstrucción quirúrgica se han constatado tasas de oclusión de la VCS del 10%.

Temas de incertidumbre

No existen criterios estandarizados para graduar la gravedad de los síntomas del SVCS. No se ha establecido el beneficio a corto o largo plazo del tratamiento anticoagulante, aunque para el tratamiento de la trombosis de la vena cava se han usado trombolíticos con buenos resultados. En ausencia de trombosis, la mayoría de los especialistas recomienda la anticoagulación después de la trombólisis (para evitar la progresión y la recurrencia de la enfermedad), y la aspirina luego de la colocación del stent, pero hay pocos datos publicados al respecto.

No se ha establecido si la presencia de metástasis cerebrales afecta el manejo del SVCS. Los pacientes con metástasis cerebrales pueden ser tratados con un stent teniendo en cuenta el potencial que posee el SVCS de exacerbar el edema cerebral, pero como al menos en forma temporaria se necesita la anticoagulación, se pueden producir hemorragias. La atención de los pacientes con SVCS y obstrucción importante de la vía aérea también está poco definida. En estos pacientes, algunos autores indican la resección de la masa tumoral (completa o subtotal) para brindar un alivio inmediato de ambos problemas clínicos. El manejo óptimo de la obstrucción recurrente de la VCS también es controvertido. Se suele considerar la implantación de un stent, teniendo en cuenta el beneficio limitado o el riesgo de efectos tóxicos excesivos de la quimioterapia o la radioterapia repetidas, pero son pocos los datos que ayudan a decidir esta conducta.

Guías y Sociedades profesionales

Existen guías profesionales no formales para el manejo de la obstrucción de la VCS. Para el tratamiento de obstrucción de la VCS por cáncer de pulmón, el American College of Chest Physicians y la National Comprehensive Cancer Network recomiendan el uso de la radioterapia, la colocación de un stent, o ambos.

Conclusiones y recomendaciones

El SVCS suele ser clínicamente muy llamativo pero raramente requiere una intervención de emergencia. La mayoría de los casos se debe a enfermedades malignas; se necesita una biopsia para guiar el diagnóstico y el tratamiento; cuando es realizada por manos expertas, es segura. La planificación terapéutica debe ser multidisciplinaria. En los pacientes con síntomas o signos graves de obstrucción de la VCS, la colocación de un stent puede brindar un alivio rápido. En otros pacientes, como el presentado en este artículo, la información sobre el tipo y el estadio tumoral del cáncer es la que guiará el tratamiento (por ej., quimioterapia o radioterapia o ambas o, en casos aislados, cirugía sola o combinada con otras terapéuticas); en la gran mayoría de los casos, estos tratamientos pueden aliviar los síntomas de obstrucción de la VCS.  La presencia del síndrome de la vena cava superior no reduce la posibilidad de una curación de la enfermedad maligna subyacente y no debe influir sobre la elección del tratamiento apropiado.