Se estudiaron 14 pacientes que fueron diagnosticados de estenosis uretral mediante la uretrografía retrograda y se les sometió al estudio ecográfico de la uretra. La edad promedio de nuestros pacientes fue de 58 años con un intervalo entre 25 y 89 años, el sitio mas común de presentación fue la uretra bulbar en un 50%; la causa mas común fue la instrumentación uretral endoscópica en el 36%, y el 43 % de las lesiones estudiadas fueron severas. Se demostró que la ecografía de la uretra tiene igual potencial diagnóstico que la uretrografía retrógrada, con las ventajas de la versatilidad, la no utilización de radiaciones o contraste, el bajo costo, el poder identificar el espesor de la fibrosis alrededor del área estenótica y el compromiso y profundidad de la zona periuretral y longitud afectada.

La estenosis de uretra es una patología secundaria a procesos inflamatorios, infecciosos, traumatismos, instrumentaciones como resecciones transuretrales, cateterismos permanentes o intermitentes 1,5,7,17 Mientras más se exponga estas patologías existe mayor predisposición a las recidivas. 17
La uretrocistografía es el examen fundamental desde hace mucho tiempo para diagnosticar la estenosis de uretra 1. La búsqueda tecnológica de mejores métodos diagnósticos y considerando que un espacio hueco con líquido en su interior es captado adecuadamente por la ultrasonografía ha llevado a muchos investigadores a realizar esta innovadora pero efectiva pauta diagnóstica.
Mc Aninch en 1988 fue el Primero en utilizar la Uretrosonografía como método diagnóstico 23.
Entre las ventajas de este examen constan el bajo costo, la no utilización de radiaciones, no necesita de medios de contraste, además de el poder visualizar la fibrosis periuretral en el área estenótica, la longitud de la estenosis, podemos visualizar mas allá del área estenótica lo cual está limitado en el uretrocistograma. Las limitaciones son la falta de experiencia del ecografista lo cual puede llevar a errores diagnósticos, la profundidad que tienen los tejidos en el periné según la uretra se aproxima a la vejiga 3,8,9,15,19,21,22.
La uretrosonografía nos permite visualizar otras patologías como cuerpos extraños, tumores, divertículos, como lo encontrado en la figura 7.

Materiales y Métodos

Nuestro estudio se inicia como un trabajo conjunto entre los servicios de Urología e imagenología del HCAM desde Enero del 2004 a Enero del 2005 con la inquietud de establecer la utilidad de la uretrosonografía en estenosis uretral, ya que es un procedimiento fácil de realizar, bajo costo, menor exposición a radiaciones.
Se tomaron 14 pacientes con diagnóstico de estenosis de uretra a los cuales se le sometió primero a un uretrocistograma retrógrado (UCGR) y posteriormente a una uretrosonografía.

Los equipos usados son Siemens sonoline SL2 y Aloka SSD - 1400, se utilizaron además sondas foley 12 fr, con el balón distendido con 2 ml de agua, localizado en la fosa navicular; jeringuillas de 60 ml, se introdujo solución salina estéril a flujo constante y a presión suave de tal manera que se dilate la uretra y se visualiza con el transductor lineal de 3.5 MHZ previa colocación de gel en la cara ventral del cuerpo del pene. Se explora hasta el periné en donde los tejidos mas gruesos dificultan la visualización y por ello en este sitio se usa el transductor convexo de 7.5 MHZ que nos permite una resolución mas adecuada. De hecho se localizan las patologías de la uretra posterior y se pudo evaluar el esfínter externo en algunos pacientes viéndose su contracción y relajación, fácilmente demostrable en la ecografía.

El área de espongiofibrosis tiene ecogenicidad distinta a la de los cuerpos cavernosos, y en la luz uretral, la estenosis se ve como una disrupción de la hiperecogenicidad del epitelio de la uretra.

Hallazgos

La edad promedio fue de 58 años (intervalo de 25 a 89 años)
La localización fue mayoritariamente en la uretra bulbar 50%, 29% en uretra anterior y 21 % en uretra posterior.
Las causas mas frecuentes de estenosis de uretra fueron las instrumentaciones endoscópicas 36%, traumatismos 29%, sondas vesicales 21% e infecciones 14%.
El 43% fueron estenosis graves, 29% estenosis moderada y 28% estenosis leve

Todos los pacientes con estenosis de uretra diagnosticados por uretrografía previa, fueron sometidos a uretrosonografía y confirmada su patología. Solo en dos pacientes fue necesario realizar por segunda vez el mismo examen por la falta de experiencia con este estudio.

Resultados

La uretra bulbar fue el sitio más común de estenosis 7 pacientes (50%) y la principal causa fue aparentemente el antecedente de instrumentación endoscópica transuretral y al uso de sonda permanente. El segundo sitio mas común es la uretra peneana: 4 casos (29%) y está relacionado al trauma., el tercer sitio de estenosis es uretra posterior: 3 casos (21%), relacionada con instrumentación endoscópica, como cirugías transuretrales. Los diagnósticos de estenosis fueron igual con la uretrocistografía retrógrada como con la ecografía.
En cuanto a la extensión de la estenosis, son más extensas las estenosis de la uretra peneana y tiene más fiabilidad la ecografía ya que nos permite visualizar la longitud de la estenosis y el grosor del tejido fibroso periuretral o espongiofibrosis
En nuestro estudio encontramos un aceptable resultado en el diagnóstico de estenosis uretral por medio de la ecografía. Se identifica claramente el área estenótica y a diferencia del UCGR identifica la extensión del área fibrótica,
y el espesor de la misma. En 2 estudios inclusive se visualiza la apertura del esfínter externo durante la micción.
Todas las estenosis de uretra diagnosticadas por UCGR fueron identificadas también por ecografía.
En la uretra con proceso estenótico se observó fibrosis de la pared con estrechamiento y rigidez que dificultó el paso del medio líquido y la distensión uretral.

En nuestro estudio nos dimos cuenta además del inmenso potencial diagnóstico que puede significar la uretrosonografía. Al realizar la uretrosonografía encontramos la misma imagen, con la adición en este estudio del hallazgo de un tabique en la uretra bulbar pre diverticular.

Discusión

La estenosis de uretra es una patología frecuente en urología que se produce secundaria a alteraciones como infecciones 5,7, traumas, instrumentación urológica, inflamación, etc. 1. Puede requerir tratamientos muy agresivos y sin embargo tiende a la recidiva especialmente tratamientos que provoquen una mayor inflamación uretral que conllevará a la formación de recidivas de estrecheces 17. Se plantean para uretra posterior y bulbar la uretrotomía interna, mientras que las estenosis de la uretra anterior o peneana, por lo regular son mas recidivantes se prefiere la uretroplastia en 2 tiempos. Se recomienda en ciertos casos incluso la colocación de parches cutáneos de prepucio o de mucosa oral 2.
Otros incluyen la colocación de stents, derivaciones urinarias suprapúbicas 6, etc.
Desde hace mucho tiempo la uretrografía retrógrada se constituyó como el principal estudio para el diagnóstico de estenosis de uretra 1, siendo un examen muy utilizado hasta la actualidad. Tiene una sensibilidad diagnóstica del 60 al 80%, sin embargo ciertos factores limitan parcialmente su uso como la necesidad de un equipo costoso, no muy versátil, la utilización de radiaciones, la necesidad de medios de  contraste radioopacos, puede producir dolor, uretrorragia, y extravasación del medio de contraste 3,18, lo cual ha permitido la búsqueda de nuevos e innovadores métodos que superen estos impases 1, es así como se llega a la utilización cada vez mayor de la uretrosonografía para diagnóstico de las patologías uretrales que no necesita de equipos que emitan radiación, ni la utilización de medios de contraste, sumados a la versatilidad del equipo, la capacidad de visualizar mas allá del lumen uretral, identificando estrechez, longitud, diámetro, grosor de la espongiofibrosis en estenosis de uretra 15, falsas vías, divertículos, tumores, cuerpos extraños 3,8,9,15, 19,21,22, ofrece información para toma de decisiones previas a una cirugía de uretra, además goza de una sensibilidad que va desde el 77.3 al 83% y para ciertos autores hasta el 100% 4 de casos de estenosis uretral diagnosticados por Ecografía y comprobados con cirugía 3, esta recomendado para el seguimiento15 en pacientes operados de una obstrucción uretral o que tienen una estenosis leve10. Por estos motivos debe ser considerado mandatario en pacientes con sospecha de estenosis de uretra solicitar una ecografía uretral14,15. Una desventaja es no poder visualizar bien la uretra posterior 18. La ecografía Doppler color también es utilizada en las estenosis de uretra para identificar la arteria uretral y realizar la uretrotomía en otra dirección 20.

Otro estudio que está cobrando interés es la resonancia magnética nuclear 1,11, especialmente para patologías de la uretra posterior. Pero que tiene el gran inconveniente del alto costo y ser muy poco versátil. Por estas ventajas ya muchos autores están realizando estudios comparativos entre Ecosonografía uretral y uretrocistograma retrógrado 24. La forma de visualizar la uretra es por distensión uretral mediante instilación de un medio líquido intrauretral a flujo constante mientras se realiza la observación ecográfica, en las áreas estenóticas, la fibrosis presente no permite la distensión uretral lo cual permite la visualización irregular de la uretra18. Se utiliza solución salina 4, 8,15, aunque algunos autores utilizan gel con lidocaina 16,18 lo que puede permitir la formación de burbujas y dar un artefacto que puede confundirse con cálculos. El diámetro promedio de la uretra es 11 a 15 mm, la pared uretral normal mide de 2 a 4 mm 4.

Para ciertos autores la Uretrocistografía retrograda, la ultrasonografía y la uretroscopía no son exámenes competitivos sino complementarios, por ende deben ser solicitados dependiendo de su disponibilidad y necesidad 12.
En la mujer la ultrasonografía también es útil pata el diagnostico especialmente en caso de divertículos o abscesos periuretrales, pero su visualización es transvaginal y no amerita la instilación de un medio líquido intrauretral 13.
Mc Aninch en 1988 fue el primero en preconizar el uso de la uretrosonografía como método diagnóstico de estenosis de uretra. Con la ecografía se puede valorar además del área estenótica el grado de espongiofibrosis. Importante para decidir la opción quirúrgica más apropiada. Si tenemos espongiofibrosis
importante las dilataciones uretrales no darán resultado y las recidivas posteriores a un tratamiento quirúrgico es mas probable.
La estenosis uretral se clasifica como leve moderada o grave dependiendo del grado. Leve: menor al 30% de la luz, moderada: 30 a 60 % de la luz uretral y grave: mas del 60% de la luz.
La estenosis de uretra constituye un área anormal de estrechamiento adyacente a la uretra sana. Si bien existen diversos procedimientos quirúrgicos abiertos con tasas de éxito variables, la uretrotomía interna sigue siendo el procedimiento endoscópico que con mayor frecuencia se realiza especialmente para uretra prostática, membranosa, bulbar y cuello vesical. Mientras que las estenosis de la uretra anterior se recomiendan uretroplastia en dos tiempos, ya que la espongiofibrosis secundaria es factor importante de recidiva23.

Conclusiones

La ultrasonografía uretral es un estudio de sensibilidad igual o superior a la uretrocistografía convencional por cuanto puede identificar el sitio de la lesión, y la profundidad o el grado de espongiofibrosis. Además es capaz de identificar lesiones ocupativas mínimas que en la uretrocistografía no son detectadas como lo expuesto en la figura 7.
En muchos estudios histopatológicos revisados se encuentra una mayor recidiva de las estenosis mientras mayor sea la espongiofibrosis uretral. La Ecografía facilita la visualización de la fibrosis periuretral en el paciente con estenosis y por
ende según el grado de fibrosis podría predecirse la probabilidad
de reestenosis.
Además la versatilidad y la economía de la ecografía uretral y el hecho de no usar radiaciones lo hace un método ideal.
Sin embargo en 2 casos de nuestro estudio tuvimos que someterlos a una segunda evaluación, ya que la exploración realizada con personal no familiarizado a este tipo de exámenes puede dar resultados erróneos