En las últimas dos décadas, se desarrollaron una serie de nuevas herramientas de diagnóstico para facilitar el diagnóstico  temprano y detectar la progresión de la enfermedad. La oftalmoscopía láser cofocal, la polarimetría láser y la tomografía de coherencia óptica sirven para que el observador experimentado pueda distinguir ojos normales de aquellos con una pérdida del campo visual glaucomatosa incipiente a moderada. El anillo neurorretiniano en ojos normales, muestra una configuración característica. En general es más grueso en la parte inferior, seguido de la superior y la nasal, siendo la zona temporal la más delgada. Esta configuración del ancho del anillo se conoce como regla ISNT (inferior > superior > nasal > temporal). La regla ISNT fue descripta originalmente luego de la evaluación de 457 fotografías de discos ópticos de ojos normales  y se utiliza generalmente en la práctica clínica para detectar una neuropatía óptica glaucomatosa incipiente. La finalidad de este estudio es evaluar la capacidad de la regla ISNT para diferenciar ojos sanos de ojos con glaucoma.

Pacientes y métodos:

Todas las personas que intervinieron en el estudio fueron sometidas a un examen oftalmológico completo, incluyendo perimetría automática acromática, fotografía de disco estereoscópica simultánea y oftalmoscopía láser cofocal. Las personas con ojos normales no presentaron evidencia de glaucoma o hipertensión ocular y las mediciones perimétricas fueron normales. Los pacientes con glaucoma presentaron defecto del campo visual. La regla ISNT fue probada mediante evaluación ciega de fotografías del disco óptico en las posiciones 3, 6,  9   y 12 del reloj.

Ingresaron en el estudio 66 personas con ojos normales (33 de raza negra y 33 de raza blanca) y 43 pacientes con  glaucoma de ángulo abierto (15 de raza negra y 28 de raza blanca).

La regla ISNT se cumplió en 52 de los 66 ojos normales (79%) y en 12 de los ojos con glaucoma (28%). La regresión logística múltiple indica que el cociente de disparidad de glaucoma asociado con no cumplimiento de la regla ISNA fue 6.04, después de ajustes por edad.

Evaluación Clínica de la regla ISNT en un disco óptico normal.

La regla ISNT muestra que el anillo neurorretiniano tiene una configuración normal: parte inferior (I) más ancha o igual que la superior (S), que es más ancha o igual que la nasal (N). que a su vez es más ancha o igual que la temporal (T).

La regla ISNT fue descripta originalmente por Jonas et al, utilizando mediciones del anillo neurorretiniano de ojos normales, calculadas mediante fotografías del disco óptico. Posteriormente, se midió el grosor de la capa de fibra nerviosa retiniana en los bordes del disco óptico histomorfométircamente y su observó que seguía la misma regla. Dicha regla no se presentaba en pacientes con glaucoma. El presente estudio confirma  el trabajo de Jonas et al y la utilidad de la regla ISNT en la práctica clínica tanto en pacientes de raza blanca como negra.

Numerosos estudios han demostrado una mayor prevalencia de glaucoma de ángulo abierto, con una mayor proporción de ceguera en personas de raza negra. Las diferencias raciales en la anatomía ocular incluyen discos y copas más grandes en pacientes de raza negra, con un anillo neurorretiniano similar.

El sector nasal del nervio  óptico es más difícil de examinar debido a la obstrucción del anillo por la salida de los vasos grandes retinianos. Probamos si solo la relación anillo inferior-superior podía simplificar la detección de un disco óptico sospechoso. Sin embargo, no fue así. En futuros estudios debería investigarse si la evaluación de la región temporal del disco comparada con las otras tres podría ser más específica para la detección de discos ópticos glaucomatosos, ya que el anillo vertical frecuentemente se ve afectado antes que el horizontal.

Muchos estudios han observado un mismo tamaño en los discos ópticos de ojos normales y con glaucoma, mientras que otros demostraron que los ojos con glaucoma tienen discos más grandes. En el presente estudio la zona óptica del disco fue mayor en ojos con glaucoma que en los normales para ambas razas. La regla ISNT sirvió para diagnosticar glaucoma.

A pesar de que es un hecho que con la edad existe pérdida axonal, no queda claro si la edad afecta al anillo neurorretiniano. Es poco probable que la mayor edad de los pacientes con glaucoma afecte significativamente el grosor del anillo en las distintas partes.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. El tamaño de la muestra es relativamente reducido, en una cohorte mayor podría relacionarse el no cumplimiento de la regla ISNT con el estado del campo visual y la severidad de la enfermedad.

Conclusiones:

El presente estudio indica que la regla ISNT sirve como método para diagnosticar el glaucoma y evaluar el riesgo en la práctica clínica. Aunque existen diferencias en la anatomía del nervio óptico entre personas de raza blanca y negra, los resultados sugieren que la regla ISNT puede ser aplicada en ambos casos.

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