Un hombre de 36 años con diabetes mellitus tipo 1 de 20 años de evolución, que presenta como antecedentes retinopatía, neuropatía sensitiva periférica y nefropatía. Desde varios meses atrás sufre náuseas y vómitos de alimentos no digeridos y bilis, habiendo perdido 4 kg durante este lapso. En el examen físico (realizado 1 hora después de haber comido) su presión arterial era 130/80 mm Hg acostado y 110/60 en posición de pie. No presenta dolor abdominal pero sí distensión epigástrica, sin clapoteo en el abdomen superior.

¿Cuáles síntomas gastrointestinales deben ser evaluados y tratados en este paciente?

El problema clínico

La gastroparesia es un síndrome caracterizado por el vaciamiento gástrico retardado en ausencia de obstrucción mecánica del estómago. Los síntomas más importantes son plenitud posprandial (saciedad precoz), náuseas, vómitos y distensión. En una serie de derivaciones a servicios terciarios, la diabetes estuvo presente en casi un tercio de los casos de gastroparesia. Otras causas son la cirugía gástrica previa y los trastornos neurológicos y reumatológicos aunque muchos casos son idiopáticos (posiblemente después de una infección viral).

Los pacientes con diabetes en quienes se desarrolla la gastroparesia suelen haber tenido diabetes durante al menos 10 años y es típico que presenten retinopatía, neuropatía y nefropatía.

La gastroparesia diabética puede causar varios síntomas y generar un compromiso nutricional, deterioro del control glucémico y una mala calidad de vida, independientemente de otros factores como la edad, el tabaquismo, el alcoholismo y el tipo de diabetes. Los síntomas atribuibles a la gastroparesia aparecen en el 5 al 12% de los pacientes con diabetes.

Los estudios sobre la historia natural de la gastroparesia son limitados por el número pequeño de pacientes, derivaciones erróneas al especialista y períodos cortos de seguimiento. Los datos indican que el vaciamiento gástrico y sus síntomas permanecen generalmente estables durante 12 años de seguimiento o más. En un estudio de 86 pacientes con diabetes que fueron controlados durante no menos de 9 años, la gastroparesia no se asoció con mortalidad luego del ajuste por otras enfermedades.

Vaciamiento gástrico normal

El estómago proximal sirve como reservorio alimentario y el estómago distal como procesador de los alimentos. La naturaleza física, el tamaño de las partículas y la grasa y el contenido calórico de los alimentos determinan la velocidad del vaciamiento. Los líquidos no nutrientes se vacían rápidamente, la velocidad es más rápida cuando se trata de un volumen grande. Si los líquidos ingeridos tienen más calorías, el vaciamiento es relativamente constante, con una velocidad máxima de 200 kcal/hora. Al principio, los sólidos son retenidos en el estómago para ser mezclados mientras que las contracciones antrales trasladan las partículas hacia el píloro cerrado, las cuales son eliminadas del estómago una vez que han alcanzado un diámetro aproximado de 2 mm. Por lo tanto, el vaciamiento de los sólidos se produce durante las dos fases, en 3 a 4 horas con un período inicial de retardo (durante el cual se produce retención) seguido por una fase de vaciamiento relativamente constante.

Cuando el alimento llega a las diferentes regiones del tubo digestivo se liberan hormonas reguladoras de la glucosa. El glucagón y las incretinas (por ej., la amilina y el péptido símil glucagón 1) retardan el vaciamiento gástrico, permitiendo el pasaje del alimento a una velocidad que facilita la digestión y controla la glucemia posprandial.

Alteración del vaciamiento gástrico en pacientes con diabetes

En los pacientes con gastroparesia diabética los mecanismos están alterados, sobre todo por una neuropatía que afecta al nervio vago pero también por la reducción del número de neuronas inhibitorias intrínsecas, muy importantes para la coordinación motora, y el número de células marcapasos (células intestinales de Cajal) junto con alteraciones hormonales (por ej., niveles aumentados de glucagón). La hiperglucemia crónica aumenta el riesgo de neuropatía diabética. Los niveles aumentados de hemoglobina glicosilada se asocian con mayor tasa de síntomas gastrointestinales. La hiperglucemia aguda también puede contribuir con la disfunción motora en pacientes con diabetes; se ha comprobado que el tiempo en que se vacía la mitad de los alimentos sólidos del estómago es unos 15 minutos más prolongado en los pacientes con hiperglucemia (>189 mg/dL) que en los sujetos con euglucemia. La disfunción neurohormonal y la hiperglucemia reducen la frecuencia de las contracciones antrales en los pacientes con diabetes. Por el contrario, en estos pacientes, el vaciamiento de los líquidos suele ser normal. 

El retardo del vaciamiento gástrico puede estar causado o exacerbado por medicamentos para la diabetes, incluyendo los análogos de la amilina (pramilintida) y el péptido símil glucagón 1 (exenatida). El vaciamiento gástrico retardado posee efectos directos sobre el metabolismo de la glucosa, además de ser uno de los medios para reducir el grado de hiperglucemia posprandial. En un trabajo clínico sobre la exenatida, el 57% de los pacientes presentó náuseas y el 19% vómitos, provocando un abandono del tratamiento en cerca de un tercio de ellos.

Los trastornos psiquiátricos coexistentes también contribuyen con los síntomas de gastroparesia. En un estudio de sección cruzada, los estados de ansiedad, depresión y neurosis más exacerbados se asociaron con el doble de prevalencia de síntomas gastrointestinales en pacientes diabéticos. Sin embargo, no está claro si los síntomas psiquiátricos causan trastornos gastrointestinales o son producto de ellos.

Estrategias y evidencias

Diagnóstico

El antecedente de retinopatía, nefropatía y neuropatía, incluyendo la neuropatía autonómica, es común en pacientes con gastroparesia diabética, aunque la gastroparesia puede ocurrir en ausencia de otras complicaciones de la diabetes.

Los vómitos matinales en ayunas indican otra causa (embarazo, uremia o tumor cerebral).

La acidez, la dispepsia o el uso de antiinflamatorios no esteroides indica enfermedad ulceropéptica, incluyendo la estenosis pilórica.

El síndrome de rumiación-regurgitación precoz diaria y regurgitación fácil de los alimentos que ocurre todos los días durante meses se descarta con un interrogatorio cuidadoso. El material regurgitado no suele ser amargo o ácido y dependiendo de las circunstancias sociales, el paciente puede escupirlo o tragarlo. Solo las gastroparesias más graves presentan vómitos diarios.

El examen físico muestra signos de neuropatía periférica y autonómica, retinopatía, distensión epigástrica y clapoteo gástrico. La ausencia de clapoteo en la sucusión abdominal 1 hora después de la ingesta de alimentos confirma el vaciamiento normal de los líquidos.

Prueba diagnóstica

Antes de evaluar a un paciente con gastroparesia es importante descartar la obstrucción mediante una endoscopia o un estudio contrastado del estómago. El alimento retenido en el estómago luego de 12 horas de ayuno es sugestivo de gastroparesia.

La base del diagnóstico de gastroparesia es la medición del vaciamiento gástrico de los sólidos digeribles. La sensación de plenitud epigástrica, la distensión y las náuseas pueden reflejar el retardo o la aceleración de vaciamiento gástrico; el vaciamiento acelerado también es una complicación posible de la neuropatía diabética.

Antes de comenzar el tratamiento es necesario documentar el retardo del vaciamiento gástrico. El centellograma repetido cada 15 minutos durante 4 horas luego de la ingesta de alimentos es considerado el estándar de otro para medir en detalle el vaciamiento gástrico. Sin embargo, dice el autor, un procedimiento práctico simplificado es hacer el rastreo cada hora para cuantificar el contenido gástrico residual; la retención del 10% de alimentos luego de 4 horas es anormal. Comparado con el estándar de oro, el método simplificado tienen una especificidad del 62% y una sensibilidad del 93%. Dado que brinda un porcentaje real del vaciamiento alimentario y requiere menos rastreos, se prefiere el método simplificado. El centellograma requiere un equipo especial y médicos especialistas, además de someter al paciente a la radiación (equivalente a aproximadamente un tercio del promedio de exposición anual a la radiación de fuentes naturales en Estados Unidos) 

Una prueba de aliento para medir el vaciamiento gástrico comprende la ingestión de una comida enriquecida con un isótopo estable, seguida de la recolección de muestras de aliento, en el cual se analiza el dióxido de carbono con el isótopo incorporado (por ej., 13CO2). El perfil de la excreción de este isótopo determina el tiempo medio de vaciamiento gástrico. Comparado con la centellografía durante un período de 4 horas, la prueba del aliento tienen una especificidad del 80% y una sensibilidad del 86%. 

El vaciamiento gástrico puede evaluarse mediante una radiografía luego de 6 horas de haber ingerido marcadores radioopacos no digeribles. Esta prueba sencilla es de fácil acceso y bajo costo, pero evalúa más el vaciamiento de los sólidos no digeribles que de los digeribles, los cuales requieren un tipo diferente de contracción para ser eliminados del estómago.

La presión intraluminal y los perfiles eléctricos superficiales puede ser utilizados para evaluar la función motora del estómago. Sin embargo, aclara el autor, estas evaluaciones no son recomendadas para la práctica clínica. 

Manejo

Los criterios principales en el manejo de la gastroparesia diabética son la corrección de los factores de exacerbación, incluyendo la optimización de la glucemia y el ionograma; la provisión de nutrientes y el uso de medicamentos procinéticos y sintomáticos. El manejo debe tener cuenta la gravedad de cada caso, considerando la capacidad para mantener una nutrición adecuada y de respuesta al tratamiento. La gastroparesia leve se caracteriza por síntomas fácilmente controlables, manteniendo el peso y la nutrición con una dieta regular o haciendo ciertas modificaciones en ella. La gastroparesia compensada se asocia con síntomas de gravedad moderada, no del todo corregidos por la medicación y, una nutrición mantenida mediante ajustes dietarios y del estilo de vida; es raro que el paciente requiera interacción. En la gastroparesia con insuficiencia gástrica, los síntomas son refractarios al tratamiento, la nutrición no puede ser mantenida por la vía oral y se generan visitas a la sala de emergencia o la internación. 

* La gravedad de la gastroparesia, los fármacos nombrados y las recomendaciones del
soporte nutricional están basados en las guías de la American Motility Society y la
American Gastroenterological Association. Las prioridades para el tratamiento de cada
categoría dependen de la experiencia clínica. En general, el manejo es progresivo, de
acuerdo con la respuesta del paciente.
YEP: yeyunostomía endoscópica percutánea; 5-HT3: 5-hidroxotriptamina. 
† La retención gástrica típica de alimentos sólidos a las 4 horas se correlaciona con la 
gravedad de la gastroparesia y es una referencia para la elección del tratamiento.

Factores de exacerbación

Siempre que sea posible, debe suspenderse la administración de medicamentos como los antihipertensivos (bloqueantes de los canales de calcio o clonidina), los anticolinérgicos (por ej., antidepresivos) y la exenatida o la pramlintida (usada para el control de la hiperglucemia posprandial). Aunque no hay trabajos clínicos que demuestren que la restauración de la euglucemia o la corrección de los electrolitos normalice el vaciamiento gástrico o mejore los síntomas, la experiencia clínica y la observación indican que un mejor control metabólico es beneficioso.

Tratamiento farmacológico

Agentes procinéticos

Los agentes procinéticos más usados en los pacientes sintomáticos son la metoclopramida y la eritromicina. También son efectivas la cisaprida y la domperidona. En general, comparados con el placebo, estos agentes aumentaron el vaciamiento gástrico en un 25 a 72% y redujeron la gravedad de los síntomas. Sin embargo, muchos de los trabajos al respecto fueron pequeños, algunos sin control ciego y otros incluyeron pacientes con gastroparesia por otras causas. Por otra parte, los datos comparativos entre medicamentos son escasos. En un trabajo con niños diabéticos, la domperidona superó a la cisaprida mientras que en otro, la metoclopramida fue mejor que la domperidona, pero los efectos colaterales sobre el sistema nervioso central fueron menos pronunciados con la metoclopramida. En la actualidad, aclara el autor, la domperidona no está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) pero está disponible para el estudio de nuevas aplicaciones. La cisaprida se asocia con mayor riesgo de arritmias cardíacas. La eritromicina por infusión intravenosa (3 mg/kg cada 8 horas) es más efectiva que el placebo en los pacientes internados por gastroparesia aguda. Sin embargo, la eritromicina no ha sido comparada con otros agentes. Los agentes colinérgicos muscarínicos (betanechol), las anticolinesterasas (piridostigmina) y el agonista de la 5-hidroxitriptamina 4 (5-HT4), el tegaserod, pueden acelerar el vaciamiento gástrico pero faltan estudios que ll comprueben.

Otros agentes

Los antieméticos son útiles para el alivio de los síntomas. Aunque son pocos los estudios que compararon diferentes clases de antieméticos en pacientes con gastroparesia, el autor considera que es razonable tratar de aplicar primero el tratamiento menos costoso (dimenhidrinato o meclizina). Si no hay respuesta terapéutica, se puede administrar un antagonista 5-HT3, aunque esta clase de medicamentos no ha sido muy estudiada para la gastroparesia.

Cuando es necesario calmar el dolor se utilizan medicamentos sobre la base de la experiencia clínica, ya que faltan trabajos controlados que guíen la elección. Los fármacos usados son los antidepresivos (tricíclicos en dosis bajas o duloxetina) y la pregabalina (aprobada para la neuropatía diabética). Se recomienda evitar los antiinflamatorios no esteroides debido al daño renal en los diabéticos. El tramadol y los opiáceos deben evitarse porque inhiben la motilidad, aparte del riesgo de adicción.

Soporte nutricional

La elección del soporte nutricional y su vía de administración dependen de la gravedad de la enfermedad. Las indicaciones incluyen la pérdida involuntaria de ³ 10% de peso durante 3 a 6 meses, imposibilidad de alcanzar el peso recomendado por la alimentación oral, internaciones repetidas por síntomas refractarios, interferencia con la absorción de nutrientes y medicamentos, necesidad de intubación nasogástrica para aliviar los síntomas, náuseas y vómitos con mala calidad de vida. El grado de retención gástrica a las 4 horas puede ayudar en la decisión de indicar soporte nutricional, pero no debe ser el único parámetro usado en la toma de decisiones.

La gastrostomía endoscópica o quirúrgica descompresiva (no para alimentación) o la intubación para alimentación yeyunal se reserva para pacientes con gastroparesia grave. Una desventaja potencial de la gastrostomía es que podría interferir con la colocación de electrodos para la estimulación eléctrica del estómago. La colocación percutánea permanente de un tubo yeyunal debe estar precedida por una alimentación nasoyeyunal correcta. En pacientes bien seleccionados, la alimentación entérica yeyunal mantiene la nutrición, alivia los síntomas y reduce la frecuencia de internaciones por exacerbación aguda de los síntomas.

Tratamiento no farmacológico

Inyección endoscópica de toxina botulínica

Varios estudios han comprobado la eficacia de la inyección endoscópica de toxina botulínica en el píloro. Sin embargo, un estudio controlado no demostró eficacia.

Estimulación eléctrica gástrica

La estimulación eléctrica gástrica comprende el uso de electrodos, usualmente ubicados por laparoscopia en la pared muscular del antro gástrico, conectados a un neuroestimulador en un bolsillo de la pared abdominal. Existen pocos datos que indican que este tratamiento puede controlar los síntomas de gastroparesia. El dispositivo (Enterra, Medtronic) ha sido aprobado por la FDA para ser suministrado sin cargo en casos de excepción. El único trabajo controlado con 33 pacientes portadores de gastroparesia idiopática o diabética, la estimulación eléctrica no tuvo efectos significativos sobre los síntomas en general pero redujo la frecuencia semanal de vómitos. Entre los 17 pacientes con diabetes del estudio, la frecuencia media de episodios de vómitos por semana fue 6 con el estimulador y 12,8 sin el estimulador. Otros estudios más prolongados también demostraron la disminución de los síntomas y de la necesidad de soporte nutricional, pero faltan estudios aleatorizados. El mecanismo por el cual la estimulación eléctrica mejora los síntomas no es claro. El uso de diferentes equipos eléctricos diferentes para la estimulación pueden comprobar la eficacia clínica, pero esto requiere ser comprobado por más estudios.

Cirugía

La cirugía no suele estar indicada para el tratamiento de la gastroparesia, excepto para descartar otras patologías o colocar tubos de descompresión o alimentación. Una revisión sistemática concluyó que los datos son insuficientes para avalar el uso de la cirugía gástrica en el tratamiento de los pacientes con gastroparesia diabética. La denervación concomitante del intestino delgado puede provocar síntomas persistentes en pacientes con diabetes, aún luego de la gastrectomía.

Temas en debate

Se requieren trabajos clínicos aleatorizados para la toma de decisiones sobre cuáles son los fármacos, dispositivos y manejo nutricional óptimos para la gastroparesia diabética. Son pocos los tratamientos medicamentosos y no farmacológicos estudiados con rigor para esta indicación. Para el tegaserod (aprobado para pacientes con el síndrome del colon irritable con predominancia de constipación) y los inhibidores de la acetilcolina faltan estudios clínicos. El uso de la estimulación eléctrica gástrica está basado en la experiencia y su mecanismo no es bien conocido.

Normas

Las normas para el manejo han sido publicadas por la American Gastroenterological Association y la American Motility Society. Las mismas reflejan la opinión de los especialistas, dado que no hay muchos datos de estudios aleatorizados que guíen el manejo de la gastroparesia. Los autores aclaran que las recomendaciones que aparecen en este artículo coinciden en general con las guías.

Resumen y recomendaciones

En el paciente descrito en la viñeta, las complicaciones diabéticas y los síntomas gastrointestinales sugieren:

El diagnóstico de gastroparesia. Luego de haber descartado la obstrucción mediante la gastroduodenoscopia, se pasa a la etapa de confirmación del diagnóstico presuntivo. Se podría hacer la evaluación del vaciamiento mediante la centellografía a las 4 horas (alternativamente, hacer la prueba del aliento) para después iniciar el tratamiento con procinéticos (comenzar con 10 mg de metoclopramida, 3 veces por día) y un antiemético (10 mg de proclorperazina o, 50 mg de dimenhidrinato cada 12 horas.

Se recomienda una dieta con líquidos o alimentos homogeneizados para suplementar la nutrición oral, y se debe optimizar el control de la diabetes. Si los síntomas persisten y la pérdida de peso aumenta a pesar del tratamiento médico, se debe intentar la alimentación nasoyeyunal; si esta alimentación es bien tolerada, más tarde se puede colocar un tubo por YEP para la nutrición enteral.

* Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed.