Introducción

Entre 1% y 2% de la población general padece insuficiencia cardíaca (IC), que se asocia con un considerable número de muertes e internaciones. Además, las enfermedades comórbidas –incluida la diabetes mellitus (DM)– pueden afectar en forma adversa la supervivencia de los pacientes con IC.

La prevalencia de DM en los pacientes con IC se estima entre 4% y 35%. Actualmente las epidemias de obesidad y DM se hallan en aumento. Los datos sobre la prevalencia y la importancia pronóstica de la DM en la IC son limitados y heterogéneos. Por lo tanto, no debería sorprender que las guías actuales del Colegio Americano de Cardiología para la IC no contengan recomendaciones específicas respecto de la evaluación y el tratamiento de la DM en pacientes con IC.

Por ello, los autores realizaron un estudio a fin de evaluar una cohorte de sujetos con diagnóstico reciente de IC para determinar la prevalencia de DM, su evolución temporal y su significado pronóstico. Los expertos plantearon la hipótesis de que la prevalencia de DM había aumentado con el tiempo y que se asocia con un incremento de la mortalidad en los pacientes con IC.

Métodos

El estudio, realizado en los centros de salud de Olmsted County, Minnesota, incluyó la Clínica Mayo, el Centro Médico Olmsted y la atención por médicos particulares. Todos emplean un sistema de registros médicos que luego puede utilizarse en estudios epidemiológicos. Este sistema asegura el registro de todos los eventos relacionados con la atención de la salud acaecidos en ese condado. Los investigadores identificaron a todos los residentes de Olmsted con diagnóstico de IC entre 1979 y 1999 y seleccionaron una muestra al azar de estos pacientes.

Los criterios utilizados para la definición de DM fueron: comprobación en 2 determinaciones consecutivas de niveles de glucemia ≥ 140 mg/dl o niveles ≥ 200 mg/dl a la hora o a las 2 horas de la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa, o empleo de hipoglucemiantes orales (HGO) o insulina por al menos 2 semanas antes del episodio de IC. 

La prevalencia de enfermedad coronaria (EC) se definió por la presencia de antecedente de infarto de miocardio (IM), EC angiográfica (estenosis > 50% en al menos una arteria epicárdica mayor) o cirugía de derivación coronaria anterior a la IC. 

Resultados
Características iniciales

Los participantes fueron 655 sujetos con diagnóstico nuevo de IC entre 1979 y 1999, con una media de edad de 77 años, 46% eran varones, 20% presentaban DM y 38%, EC clínica. El diagnóstico fue ambulatorio en 42% de los pacientes. Los enfermos con diagnóstico hospitalario tenían un menor índice de masa corporal (IMC) y de depuración de creatinina y mayor probabilidad de presentar comorbilidades.

Se observaron diferencias entre el grupo de pacientes con DM y aquellos sin ella. Los primeros eran de menor edad, presentaban mayor IMC, mayor número de comorbilidades y menor fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo.
La frecuencia de angor o dolor precordial fue similar en ambos grupos, así como la depuración de creatinina o el tiempo desde el último valor de creatinina hasta el diagnóstico de IC.

Los pacientes con DM presentaron mayor prevalencia de EC clínica respecto de cada uno de los indicadores (IM, EC angiográfica y cirugía de derivación coronaria), a pesar de la frecuencia similar de síntomas cardíacos. Se realizó angiografía coronaria en 26% de los pacientes. De ellos, los que presentaban DM tenían mayor extensión de lesiones coronarias en la angiografía. Más de 60% de los pacientes diabéticos presentaron enfermedad de 3 vasos en comparación con aproximadamente el 50% de los individuos sin diabetes.

Los pacientes con DM no presentaron diferencias respecto de variables como tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, empleo de inhibidores de la enzima convertidora (IECA), diuréticos o bloqueantes cálcicos de acuerdo con la presencia o ausencia de EC clínica.

Los pacientes con DM con EC clínica estaban tratados con mayor frecuencia con beta bloqueantes en comparación con los pacientes que no presentaban EC clínica.

Respecto del tratamiento para la DM, 32% de los pacientes recibía únicamente un agente oral; 45%, insulina con HGO o sin ellos y 23% no recibían HGO ni insulina. No se observó diferencia en relación con la presencia o ausencia de EC clínica en los pacientes con DM de acuerdo con la modalidad terapéutica empleada para ésta.

Tendencias temporales en DM

En el período 1979-1984 la prevalencia de DM era de 13% y aumentó a 21% en el período 1990-1994 y a 25% en el período 1995-1999. En general, esta prevalencia aumentó 3.8% por año y este incremento fue lineal.

Mediante el empleo de regresión logística, el odds ratio (OR) de los pacientes con IC que presentaron DM fue de 2.19 en 1999 en comparación con 1979, luego del ajuste por edad, año de diagnóstico de IC e IMC.

Las tendencias temporales de prevalencia de DM difirieron respecto de la edad. El OR de los pacientes con IC de presentar DM en 1999 en comparación con 1979 fue de 3.93 para los pacientes ≥ 75 años y de 1.11 para aquellos menores de esa edad.

DM, EC y supervivencia

Se produjeron 562 fallecimientos luego de un seguimiento promedio de 5 años. La supervivencia a los 5 años fue de 37% en los pacientes con IC y DM y de 46% en los pacientes con IC sin DM. Luego del ajuste por edad y sexo, la DM se asoció con un incremento del riesgo de muerte cercano al 50%; riesgo relativo (RR) 1.48. La asociación entre DM y muerte no varió de acuerdo con el año de diagnóstico de IC, edad o sexo.

Además, presentó una leve atenuación luego del ajuste para la depuración de creatinina, IMC, año de diagnóstico de IC, comorbilidades y FE.

La presencia o ausencia de EC clínica determinó una asociación diferente entre DM y mortalidad. Los pacientes sin DM o EC clínica presentaron un RR de 1. Los pacientes con DM sin EC clínica (RR = 1.79) tuvieron un riesgo más elevado de muerte que los pacientes con DM y EC clínica (RR = 1.11).

Los ajustes respecto del tratamiento médico y para el diagnóstico hospitalario de IC no modificaron las asociaciones entre DM y muerte.

Discusión

La prevalencia de la DM en la cohorte de pacientes con IC evaluada en el presente estudio aumentó en forma notable en las últimas 2 décadas, independientemente del IMC. Ese incremento fue considerable en los pacientes de mayor edad. Este grupo etario conforma la mayoría de los pacientes con IC. Esto destaca el creciente impacto de la DM en los pacientes con IC.

Los resultados mostraron un importante aumento del riesgo de muerte luego del episodio de IC en pacientes con DM, independientemente de la edad, el sexo, la depuración de creatinina, las comorbilidades, la FE y el año de diagnóstico de la IC. Los pacientes con DM sin EC clínica presentaron un peor pronóstico que aquellos con EC clínica.

Prevalencia de DM

La prevalencia de DM en la IC hallada en estudios previos variaba entre 3.7% y 35%. La prevalencia de DM aumentó entre 1950 y 1987 tanto en hombres (21%) como en mujeres (24%) de acuerdo con lo demostrado en el estudio Framingham.

El presente ensayo mostró que la prevalencia de DM es elevada y creciente, y que afecta aproximadamente a un quinto de las personas con IC. Este incremento es independiente del IMC y varía de acuerdo con la edad (mayor incremento en personas de mayor edad). Además, refleja en parte el aumento en la incidencia y la mayor supervivencia de los pacientes diabéticos. En el condado de Olmsted la incidencia de DM aumentó entre 1970 y 1994, con mayor supervivencia de los pacientes diabéticos. Los autores señalan, en vista de estos datos, la importancia de la prevención de la DM y de determinar su impacto en la evolución de los pacientes con IC.

DM y supervivencia

Los pacientes con IC que presentan DM son más jóvenes y tienen mayor IMC que aquellos sin DM, sumado a menor FE.
Los resultados del presente estudio indican una asociación adversa entre DM y muerte luego del episodio de IC, independientemente de la edad, el sexo, el IMC, la depuración de creatinina, el año de diagnóstico de la IC, la presencia de comorbilidades y la FE. En este estudio –que comprendió un seguimiento prolongado e incluyó casos ambulatorios de IC– la DM resultó un indicador de aumento de mortalidad en los pacientes con IC, una enfermedad de por sí asociada con una elevada mortalidad. 

Papel de la EC

Los estudios SOLVD (de disfunción del ventrículo izquierdo) y BEST (Betablocker Evaluation of Survival Trial) mostraron un efecto adverso de la DM sobre la supervivencia sólo en pacientes con IC de etiología isquémica. Ambos incluyeron sólo a pacientes con IC debida a disfunción sistólica, con una media de edad de 60 años y una prevalencia de enfermedad cardíaca isquémica de entre 61% y 85%. Estos resultados no representan la experiencia de todos los pacientes con IC y no pueden compararse con los hallados en el presente estudio.

Este trabajo incluye todos los casos de IC, tanto pacientes internados como ambulatorios, provenientes de una región geográfica determinada.

El riesgo de muerte asociado con DM luego del diagnóstico de IC es más elevado en ausencia de EC clínica. No obstante, la ausencia de EC clínica no significa ausencia de EC.
Los pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular clínica están expuestos a mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, similar al de los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida no diabéticos. Las autopsias de residentes de Olmsted mostraron estenosis coronaria de alto grado en tres cuartos de los pacientes con DM sin EC clínica. En los pacientes con DM la isquemia miocárdica asintomática puede ser muy prevalente. La neuropatía autonómica contribuye a la mortalidad cardiovascular, por lo que basarse en los síntomas clínicos para identificar EC en personas con DM puede resultar insuficiente. La EC no identificada conduce a la pérdida de oportunidades terapéuticas, lo que influye sobre la evolución. En el presente estudio, los pacientes diabéticos con IC sin EC clínica presentaron peor supervivencia. Según Haffner y colaboradores, los pacientes con DM deberían ser tratados como si tuvieran antecedente de EC.

Consecuencias clínicas

Los resultados de este estudio demuestran que la DM es una enfermedad de frecuencia creciente en pacientes con IC y que tiene un impacto negativo sobre la supervivencia.

Conclusión

En pacientes con IC, la prevalencia de DM es elevada y ha aumentado con el tiempo independientemente del IMC, en particular en personas de mayor edad. La DM se asocia con aumento del riesgo de muerte, independientemente de la edad, el sexo, el IMC, la función renal, las comorbilidades, la FE y el año de diagnóstico de la IC. Además, el riesgo de muerte es muy elevado en pacientes con DM luego del diagnóstico de IC en ausencia de EC clínica.

Los autores señalan que estos resultados destacan la importancia del estudio y del tratamiento intensivo de los pacientes con DM e IC.

SIIC