El aneurisma de arterial abdominal constituye la dilatación o el aumento de diámetro de la pared de la aorta desde 1.5 veces su calibre normal en el segmento comprendido entre el diafragma y la porción terminal; para otros autores solo un incremento en 0.5 cm. en el diámetro normal de la aorta infrarrenal se considera aneurisma y para otros simplemente diámetros mayores a 4 cm. En cualquiera de los casos compromete la totalidad de sus capas esto para diferenciarlo del falso aneurisma en el que la pared aneurismática se encuentra conformada por estructuras aledañas al vaso, o de la disección en la que la cavidad se forma entre las capas de la pared arterial.

Los aneurismas de aorta abdominal infrarrenal por lo general se asocian con aneurisma de las arterias ilíacas, por este motivo habitualmente se consideran como única entidad clínica. Se observan con mayor frecuencia en pacientes de sexo masculino, sobre los 65 años, con una prevalencia entre 4 y 5%, aunque su incidencia se ha triplicado en los últimos 30 años, probablemente debido al desarrollo de métodos de diagnóstico por imagen tales como la ecografía y el TAC que permiten detectar en forma más temprana aneurismas pequeños de menos de 5cms de diámetro, así como al aumento de la media de edad de la población de los países desarrollados. (2,3)

Condiciones como la historia familiar de aneurisma de aorta abdominal, varones mayores de 70 años (4),tabaquismo, Hipertensión Arterial, se asocian con un riesgo elevado de presentar un aneurisma de este tipo (5) . La palpación del abdomen, así como la presencia de calcificaciones en la RX convencional de abdomen son métodos poco sensibles para el diagnóstico, el método mas útil es la ecografía que además de ser muy sensible para el diagnostico, permite determinar el diámetro y por ende la posibilidad de ruptura y la indicación del tratamiento mas adecuado. Cuando es necesario determinar con exactitud la relación del aneurisma con vísceras o linfáticos está indicada la TAC o RMN.
La evaluación ecográfica seriada en la población general se ha postulado como un mecanismo primordial para disminuir la incidencia de ruptura de aneurismas de aorta abdominal; actualmente se están realizando estudios que evalúan la relación costo-beneficio. En pacientes asintomáticos el diámetro del aneurisma es el principal determinante de la indicación o no de tratamiento quirúrgico, sobre la base de riesgo de ruptura comparado con la mortalidad operatoria. En estudios poblacionales el riesgo de ruptura estimado al año para los aneurismas de 4 cm. fue de 0%; de 1% para los de 4 cm. a 4.9 cm.; de 11% para los de 5 cm. a 5.9 cm., y de 25% para los aneurismas mayores de 6 cm.

Existe consenso en indicar tratamiento quirúrgico a pacientes asintomáticos portadores de aneurismas mayores de 5cms, siempre que no existan factores asociados que aumenten la morbimortalidad operatoria como coexistencia de enfermedad coronaria, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o hepatopatía crónica (6) . El riesgo de ruptura se incrementa cuando un aneurisma aumenta de tamaño por encima de 5cms observándose en estudios poblacionales que el 80% de los aneurismas crece a razón de 0.2cms a 0.3cms cada año, mientras que solo un 20% lo hace a razón de 0.4cms al año (7,8). La TA es el factor clínico más importante en la expansión del aneurisma, aunque también se ha observado un aumento en el riesgo de dilatación y ruptura en pacientes con EPOC, seguramente relacionado con el déficit de alfa 1 antitripsina. (9)

El 75% de los pacientes son asintomáticos y se descubren por hallazgos en exámenes de rutina o por una masa pulsátil en determinadas posiciones corporales. Ocasionalmente el diagnóstico se hace por laparotomía pensando en otras patologías.

Los pacientes sintomáticos consultan por:

- dolor epigástrico o lumbar
- masa pulsátil dolorosa a la palpación.
- síntomas gastrointestinales como náuseas, vómito y pérdida de peso, en aneurismas de gran tamaño. asociado a episodios isquémicos en miembros inferiores (raro).

Lo más frecuente es el hallazgo de una masa pulsátil umbilical o supraumbilical (se palpa cuando su diámetro es mayor a 4.5 cm.).
Podemos agrupar los aneurismas en diferentes parámetros:

El tratamiento convencional nace en 1951 en Paris, cuando Dubost realiza la primera disección exitosa de un aneurisma de aorta abdominal. Actualmente el procedimiento quirúrgico más usado involucra la exposición de la aorta, el clampeo aórtico e ilíaco y el reemplazo del segmento aneurismático por una prótesis vascular que generalmente es de Dacrón o PTFE (Goretex.).

La mortalidad a los 30 días se encuentra alrededor del 5% aunque depende del centro donde realice el procedimiento, pero existe un aumento mayor al 10% cuando se efectúa en pacientes con enfermedad coronaria, renal, hepática o pulmonar asociadas. La tasa de supervivencia luego de la cirugía, si no hubo ruptura o accidente del aneurisma, está entre el 80 al 90% al año, 60 a 70% luego de 5 años; porcentajes que disminuyen considerablemente en casos de aneurisma accidentado. (10)
Como complicaciones tardías se mencionan: aneurismas de las anastomosis 3%, trombosis de prótesis 2%, infección de injerto 1.3% y fístula aorto-entérica 0.5%. (11, 12,13)

Patología

Desde el punto de vista de ingeniería, la aparición de un aneurisma arterial constituye un caso clásico de falla o fatiga de material. En términos generales puede deberse a dos factores:

1) carga excesiva
2) inadecuada resistencia del material. (14)

Ambos factores pudieran ser válidos en lo que se refiere a aneurisma de aorta abdominal. Por el diámetro cada vez menor de la aorta, el vaso es rígido y está expuesto a un número mayor de ondas de presión que se reflejan; los factores anteriores someten a dicho segmento a las máximas cargas de presión oscilante, en comparación con los demás vasos del cuerpo. Al mismo tiempo, la pared arterial quizá no pueda soportar dicha carga. (15) o tiene un número extraordinariamente pequeño de láminas elásticas y posee pocas vasas vasorum (si es que las tiene) en relación con el espesor de su pared. La elastina es el elemento esencial que resiste las cargas en un vaso normal y la falla o fatiga de parte de las láminas elásticas pudiera ser el factor inicial en la formación de los aneurismas. La pérdida mencionada hace que las grandes presiones se descarguen en las láminas residuales y endurezcan la colágena con sobrecarga de dichos elementos (16).

Las células de músculo liso son las encargadas de sintetizar la elastina y la colágena de la pared; dichas células son estimuladas por las oscilaciones parietales, y su función depende de la difusión de nutrimentos, desde el interior del vaso (17). Los dos elementos, como son la atenuación de las oscilaciones que estimulan la función de las células lisas en la pared rígida y ateroesclerótica , y la mayor distancia necesaria para difusión de nutrimentos que es consecuencia del engrosamiento aterosclerótico, disminuyen las capacidades de reparación de la pared. Ello puede ocasionar una depleción gradual de elastina y colágena intactas, y así surge el agrandamiento progresivo propio del aneurisma y, por último su rotura. (18)

La hipótesis anterior explica la forma en que la ateroesclerosis podría incrementar presión en el vaso y al mismo tiempo disminuir la capacidad de éste para soportarla. Sería interesante precisar el riesgo genético que causa la falla estructural de la aorta ateroeclerótica en algunos pacientes, en tanto que en otros, dicho vaso permanece intacto y presenta solo lesiones oclusivas. Cabría preguntarse si el número de láminas elásticas es insuficiente o ellas son mecánicamente defectuosas.
La hipótesis propuesta es válida en lo que toca a la aorta abdominal en su porción infrarrenal, que es la zona mayormente afectada por aneurismas. La hipótesis quizá sea válida en otras arterias, o tal vez no. En el ser humano, también aparecen aneurismas en las arterias ilíacas internas pero no en las externas. La comparación histológica, bioquímica y mecánica de las dos arterias recién mencionadas pudiera aportar información útil para someter a prueba la hipótesis planteada para los aneurismas de la aorta abdominal y también aportaría datos sobre la patogenia de los aneurismas, en términos generales. (19,20)

Presentación del caso

Se trata de una paciente de 46 años, sexo femenino, raza mestiza, procedente de la población de Cangahua cercana a Cayambe (provincia de Pichincha), de instrucción analfabeta, estado civil casada, cuya actividad mas importante es la agricultura.
Como antecedentes patológicos personales no refiere nada de importancia, tampoco traumatismo, ni cirugías, maneja presiones arteriales normales, no es fumadora, no ingiere alcohol. En sus antecedentes patológicos familiares, nada de relevancia.
Por tratarse de una paciente campesina, carente de instrucción académica, nunca se realizó un control médico al notar el crecimiento de esta masa en el abdomen, lo que obligó a la misma a acudir a esta casa de salud fue el dolor que empezaba a sentir, de tipo transfictivo y que fue controlado parcialmente con analgésicos automedicados. En el examen físico a nivel del abdomen se evidencia gran masa de aproximadamente 20 cms de diámetro, pulsátil que toma gran parte del área abdominal; los pulsos periféricos en miembros inferiores se encontraban presentes bilateralmente, tanto tronculares como distales 4/4, la auscultación cardiopulmonar reveló datos normales, su tensión arterial ortostática fue de 120/80.

Con la sospecha clínica de que se trataba de una dilatación aneurismática de la aorta abdominal se procedió a realizar exámenes de laboratorio y gabinete complementarios que nos orientarían en forma definitiva hacia un preciso diagnóstico y tratamiento de esta patología. Los exámenes de sangre tanto biometría hemática, química sanguínea básica, incluyendo la fase de Lípidos totales, Triglicéridos, Colesterol total y sus fracciones; además tiempos de coagulación (TTP, TP, INR) estuvieron dentro de rangos de normalidad.

El primer examen de gabinete solicitado, siguiendo las normas de investigación en patología aneurismática abdominal fue un Eco abdominal, el cual nos reporta: gran dilatación de aorta abdominal que involucra a arterias renales y que caudalmente respeta las ilíacas, luz de aneurisma con flujo y trombo luminal de 8.7cms de diámetro.
Al no ser una prueba que nos ayuda a definir en forma precisa, la altura, extensión y compromiso de estructuras adyacentes y arterias viscerales involucradas con el aneurisma, procedimos a recurrir a la 2da alternativa de ayuda diagnóstica que es el TAC la misma que reveló: voluminosa imagen abdomino-pélvica de densidad mixta, predominante líquida, de 18cms de diámetro mayor, definida, con polo sólido e hipodenso en su interior, en la que no se visualiza en forma precisa si estaban comprometidas las arterias renales, no existe infiltración hemática en el retroperitoneo.



Los procedimientos anteriores no nos dejaron conformes con respecto al compromiso de los vasos viscerales más importantes que nacen de la aorta abdominal, por esto acudimos al "gold standard" en Cirugía Vascular o prueba de oro que es la Arteriografía, procedimiento indicado en estos casos y que nos indicó:

Al introducir el medio de contraste no se observan los ostiums de la arterias renales, así como los troncos principales como el celíaco, mesentérica superior, lo cual hace sospechar su implicación en el aneurisma.
Sin la absoluta certeza de que mas íbamos a encontrarnos al realizar la intervención quirúrgica procedimos a realizar la misma: Incisión supra infraumbilical que va desde el apéndice xifoides al pubis.

El aneurisma se abría paso entre las asas de intestino delgado hacia la cavidad peritoneal, se tuvo que liberar en forma muy prolija la segunda porción del duodeno (asa fija), ningún otro segmento de intestino delgado y grueso se encontró comprometido.
Para beneficio de la paciente el saco aneurismático no involucraba a ninguna rama troncular visceral grande, y tampoco a las arterias renales, las que se encontraron sobre el cuello del aneurisma; el único va o que emergía de la pared aneurismática era la arteria mesentérica inferior.



Al realizar la apertura del saco aneurismático, previo clampaje del cuello del aneurisma, se produjo un masivo drenaje de sangre (aproximadamente 2000cc) que se encontraba en su interior e inmediatamente realizamos la extracción de un gran trombo intraluminal de características de mucho tiempo de evolución o permanencia en el interior del aneurisma.
Acto seguido procedimos a ligar los ostiums de las arterias lumbares y a lavar con solución fisiológica el fondo de la cavidad aneurismática, y para sorpresa nuestra observamos que el mismo se encontraba disecado en la pared posterior y mantenido únicamente por el periostio de la columna vertebral, es decir la cara anterior de los cuerpos vertebrales lumbares.

Si bien no estuvieron incluidas las arterias ilíacas en su totalidad, se decidió realizar un by-pass aorto-biilíaco con anastomosis distal a las arterias ilíacas externas, de forma convencional. Retiramos el exceso de saco aneurismático fue retirado, y con lo que quedó cubrimos la prótesis de Dacrón colocada; a continuación cierre del retroperitoneo, colocación de drenajes y el resto de planos de la pared abdominal.
El postoperatorio, inmediato, mediato y tardío fue muy favorable, sin ningún tipo de complicación, con tan solo 1 día de permanencia en UCI y 4 días más de hospitalización en piso.
Retiramos los puntos a los 10 días del postoperatorio, paciente en perfectas condiciones hasta la fecha.

Discusión:

Si bien el aneurisma de aorta abdominal, no es una patología frecuente de ver en la práctica médica diaria, como un paciente con Diabetes o HTA, es una patología que librada a la evolución natural puede dar complicaciones que son altamente letales para el paciente que la padece.
El objetivo de presentar este caso fue el de dar a conocer las características que vuelven a ésta una entidad, que en este caso por la evidente presentación, no tuvo dificultad en su diagnóstico temprano, pero muchas de las ocasiones no es así, y este tipo de pacientes acuden al servicio de Emergencia con aneurismas rotos o accidentados en los cuales la morbimortalidad se incrementa de manera preocupante. Para esto, como en cualquier otra patología es importante la anamnesis del paciente de la cual podemos rescatar muchos datos.

La edad por ejemplo, es muy importante, ya que esta patología se presenta frecuentemente en pacientes mayores de 60 años. La mayoría son asintomáticos, pero hay signos y síntomas característicos como dolor abdominal o lumbar transfixiante, epigastralgia, pérdida de peso, episodios isquémicos en miembros inferiores, y si a esto le sumamos que presenta a la palpación una masa pulsátil, dolorosa, supra e infraumbilical que es lo mas representativo sobre todo en nuestro caso, pues fue muy evidente su gran tamaño en la superficie abdominal, ya estamos autorizados a pensar en un aneurisma de aorta abdominal.
Los antecedentes familiares y sobre todo los personales que incluyen a factores de riesgo (Diabetes, HTA, tabaquismo, dislipidemia) y enfermedades concomitantes como EPOC, ateroesclerosis y cardiopatías Ante la sospecha clínica, el médico debe solicitar exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico; existe una amplia gama de estudios que se pueden realizar en estos pacientes, desde una simple radiografía de abdomen hasta una IRM, pero a veces simplemente con el eco abdominal ya podemos certificar el diagnóstico. (21)

Una vez confirmado el mismo, lo más importante es prevenir las complicaciones y tratar de evitar la progresión de esta patología. La ruptura del aneurisma se ha convertido en la complicación más temida en estos casos, es muy grave y presenta más del 70% de mortalidad. Le siguen en frecuencia las fístulas con órganos vecinos como vena cava y duodeno.
Al traer todo lo analizado en nuestro caso, lo primero que podemos decir es que nuestra paciente tuvo mucha fortuna, pues la disección del saco aneurismático, sitio de probable ruptura, que nunca se dio, se presentó hacia la cara posterior donde fue mantenida de forma extraordinaria por la cara anterior de los cuerpos vertebrales. No tenemos evidencia en la historia clínica y en el resto de exámenes de laboratorio y/ o gabinete de la existencia de los clásicos factores de riesgo mencionados anteriormente como son HTA, tabaquismo, diabetes, dislipidemia, ni de ningún tipo de intervencionismo o trauma en la región abdominal o retroperitoneal que nos encamine a pensar en la probable etiología de nuestro caso.

Por lo tanto podemos pensar que el daño primario se originó en la pared aórtica, pero sin llegar a ratificar de forma categórica cual de las diferentes hipótesis puede estar implicada.
Se han propuesto las siguientes: a. Envejecimiento de la pared de la aorta abdominal, cuyo proceso determina un reemplazo de las fibras musculares por colágeno y un cambio secundario en la complacencia de la pared aórtica.
b. Trastornos bioquímicos enzimáticos, sean congénitos o adquiridos, con un efecto que sin duda aceleraría el proceso de debilitamiento y dilatación.
c. Degradación progresiva de la elástica y cambio subsiguiente en la conducta mecánica del colágeno de la pared del vaso; mientras la formación del aneurisma sería causada por la pérdida de elastina de la pared muscular, su ruptura sería resultado de la falla del colágeno.
d. Porcentajes bajos de glucosaminoglicanos, como el condroinsulfato y herinsulfato en la patogénesis del aneurisma.
e. La alfa 1 antitripsina, el mayor elevador de la elastasa se ha detectado disminuido en algunos de los pacientes con AAA; se ha sugerido un disbalance entre elastasa y alfa 1 antitripsina, puede ser un factor etiológico en la formación del AAA.
Sea cual haya sido la causa por la cual la paciente llegó a desarrollar esta patología tan fuera de lo común con respecto al tamaño que alcanzó el aneurisma definitivamente también la suerte corrió de su lado, puesto que en revisiones y casuística de varios años en el servicio de Cirugía Vascular del hospital Eugenio Espejo, se demuestra , que aneurismas de diámetros mucho menores e incluso son disección hacia la cara posterior, han corrido con desenlaces fatales, como la ruptura y posteriormente el fallecimiento de los pacientes.

Conclusión

Es importante el seguimiento de los pacientes, controlarlos periódicamente con ecografías, e  informarles de la manera más completa el peligro que corren sobre todo si no se suprimen factores de riesgo como el cigarrillo. Enfermedades como la diabetes e HTA deben estar muy bien controladas, pues todos estos agravan, conduciendo a un muy mal pronóstico en el desenlace de esta enfermedad.
En caso de ser necesario ofrecer al paciente la posibilidad del tratamiento quirúrgico temprano, y que en nuestra opinión si no existe una contraindicación mayor, se debería realizar en todos los pacientes que presentan aneurismas con diámetros que sobrepasan los 5 centímetros. (22,23)
El diagnóstico y tratamiento oportuno de los aneurismas rotos serán motivo de una próxima revisión.
En conclusión el médico tiene una importante labor evolución de esta patología, de allí que es preponderante hacer un diagnóstico temprano sobre todo en sitios lejanos, donde el médico comunitario y/o rural juega un papel importante para el ágil traslado de este tipo de pacientes a centros hospitalarios  donde se cuenta con especialistas para su manejo.