II. Fragmentos de la resolución 410 expediente 1-2002-4416/02-5 (Ministerio de salud)
Guía para el registro de un conjunto mínimo de datos para la identificación de los pacientes en los establecimientos sanitarios y servicios de atención de la salud.

Objetivos:

 Identificar y describir los datos demográficos mínimos requeridos para el registro de pacientes asistidos por un establecimiento sanitario mediante una aplicación informática a fin de: Permitir la identificación unívoca del individuo destinatario de la atención médica (necesidad básica si se pretende que los datos clínicos registrados por la aplicación informática sean confiables a nivel individuo.

Facilitar la integración de la información obtenida en diversos servicios asistenciales con aplicaciones informáticas heterogéneas Proveer un conjunto común de datos demográficos recolectados con criterios uniformes que facilite la comparabilidad y análisis conjunto de los mismos con fines epidemiológicos y de gestión de políticas sanitarias. Este documento pretende servir de referencia para futuras guías sobre la definición de conjuntos mínimos de datos para el registro de la atención médica ambulatoria y hospitalaria, sobre aspectos relevantes a la protección de la confidencialidad y privacidad de la información médica, y sobre la adopción de estándares internacionales de intercambio de datos entre aplicaciones informáticas heterogéneas.

Definiciones:

Guía: Compilación en un documento de datos y alternativas disponibles con relación a un tópico, incluyendo un conjunto sugerido de instrucciones para la concreción de un objetivo determinado. Conjunto mínimo de datos para el registro de datos demográficos de un paciente: Datos demográficos elementales necesarios para la identificación unívoca de una persona objeto de atención médica.

Identificación unívoca: Posibilidad de establecer que un registro en una aplicación informática o un conjunto de datos demográficos pertenezcan a uno y solo un individuo, y que ese individuo sea la persona correcta.

Registración: Registro de los datos demográficos de una persona en una aplicación informática, en general en oportunidad del primer contacto del paciente con la Institución, al efecto de servir de referencia para la identificación unívoca de la persona en oportunidad de contactos ulteriores.

Criterios de conformidad a esta Guía: Se considerará que una aplicación informática satisface esta Guía si es capaz de proveer a un usuario autorizado todos los datos definidos como obligatorios para el registro de un paciente.

Guía para el registro de un conjunto mínimo de datos relacionados con la atención médica ambulatoria.

Guía para el registro de un conjunto mínimo de datos relacionados con la hospitalización de un paciente en una institución proveedora de servicios de atención de la salud. Elementos que constituyen los datos mínimos que deberían ser registrados en oportunidad de cualquier admisión al servicio de internación de un paciente a un establecimiento sanitario. La presente Guía no especifica los mecanismos mediante los cuales los datos de registro recomendado son intercambiados entre diferentes aplicaciones o actores del sistema de salud.

En la última década se ha identificado la necesidad de desarrollo de estándares para la gestión de la información clínica como una de las barreras más importantes para la implementación de sistemas de información que permitan una atención médica mejor y más eficiente Para que la información proveniente de diferentes prestadores y regiones geográficas pueda compararse y analizarse en forma uniforme, deben existir criterios comunes para la recolección y validación de los datos. Para lograr esto es fundamental la creación o adopción de estándares que permitan unificar criterios, como por ejemplo el manejo de la terminología medica,  la forma y el tipo de datos a recolectar para identificar un paciente, los datos mínimos a registrar durante una consulta médica o una hospitalización, etc. Descripción de un sistema de registro e identificación de pacientes En un sistema integrado de información médica, el módulo de Registro e Identificación de pacientes es fundamental para posibilitar la comunicación entre los diversos sectores de la Institución. El registro de los datos demográficos de un paciente suele efectuarse en ocasión del primer contacto del paciente con la Institución y ser almacenado en un archivo maestro de pacientes. En contactos subsiguientes con la Institución o sistema de salud, este registro será referenciado en oportunidad de almacenar datos vinculados con el proceso de atención médica brindado al paciente. Esto facilitará el mantenimiento de la continuidad de la atención médica al disponerse de información confiable respecto a un paciente determinado, independientemente de que la misma haya sido recolectada en una consulta ambulatoria, durante una hospitalización o como resultado de estudios diagnósticos. Un sistema de registro e identificación de pacientes debería proveer la siguiente funcionalidad: Posibilidad de búsqueda en los registros de pacientes existentes sobre la base de múltiples identificadores, y como mínimo por apellido, primer nombre, fecha de nacimiento y documento de identidad. Es recomendable que como resultado de la búsqueda ofrezca un listado de registros candidatos en orden decreciente de coincidencia con los criterios de búsqueda ingresados. Control de registros duplicados y posibilidad de unificar los datos de un paciente en caso de detectarse una duplicación en su registro Detección de conflictos entre identificadores de personas en oportunidad de proceder al alta de un paciente. Registro histórico de los cambios realizados en el archivo maestro de personas Registro de auditoría de los cambios. Controles para restringir el acceso solo a usuarios autorizados Especificación del Conjunto Mínimo de Datos de Datos Demográficos (CMDD) para Registro e Identificación de Pacientes en sistemas de información en establecimientos de salud.

Resúmen del  Informe de la OPS sobre los SIH

1“La informatización no ha sido uniforme y en donde se ha establecido se ha dado frecuentemente mas énfasis a la tecnología que a la calidad de los datos y a la información que se procesa"

2Problemas que persisten

Falta de coordinación entre las instituciones involucradas en la producción de estadística
Bajas coberturas
Deficiencia en la oportunidad de la información
Deficiencia en la calidad de los datos básicos
Utilización de diferentes formularios para recolectar la misma información
Falta de capacitación del recurso humano.

COROLARIO:

“El resultado de la revolución de la información no dependerá solo de los avances tecnológicos sino de las acciones y decisiones humanas”

Conclusiones  

Las ciencias formales que rigen la computación y la informática son matemática y lógica. Las ciencias fácticas que rigen a la medicina son física, química y biología.
En la informática médica se superpone ciencia fáctica y formal. Pero no hay computadora que sintetice y analice el contexto, por eso tiene que participar el ser humano para arribar a un conocimiento.

La globalización económica, política y del campo de las comunicaciones también está llegando al terreno científico. Hoy los límites no están claros, hay superposición de  campos del conocimiento.

La computadora no procesa información solo datos. Solo el ser humano interpreta los datos. En el cuidado del paciente la computadora no puede ni debe reemplazar la capacidad del pensamiento humano.

La transición de una organización jerarquizada-estática hacia otra más abierta y dinámica orientada a los procesos y a la información estratégica, justifica elaborar sistemas con alto grado de eficiencia y de eficacia.

Los Hospitales poseen un gran volumen de información dispersa. Su sistematización es útil para la toma de decisiones. El SIH permite mejorar la práctica clínica, apoyar las tareas de docencia e investigación, hacer estadísticas detalladas y confiables y armonizar la información científico-técnica con la administrativo-contable. Una adecuada capacitación y aplicación de los recursos en el área de la Informática Médica obliga a controlar la calidad, cantidad, oportunidad y accesibilidad de la información.
Aumenta  el conocimiento y sentido de pertenencia a la organización del personal. Permite acelerar la gestión de los proyectos en tanto que nos introduce al mundo de la evolución y desarrollo continuo, cambiando así la cultura de la Institución.

El SIH se aplica en cinco campos:
El de la información clínica
El de la información administrativa
El de la información científica
El de la vigilancia epidemiológica
El de la búsqueda de documentos.

La información debe ser íntegra, confidencial y disponible.  No debe plantearse la informatización en forma aislada sino abierta, completa y universal, cubriendo las necesidades de obtención de datos, de generación de informes y de planeamiento de todo el Sistema de Salud del país, teniendo siempre presente la noción de conectividad, que implica la pertenencia a una red mas amplia.

No podemos dejar de tener en cuenta que los sistemas de información transparentan la gestión por eso hay mucha resistencia a su incorporación por parte de las instituciones.
Es obligatorio desde el punto de vista ético optimizar la calidad de la información en salud mediante la informática médica y utilizar esta información en beneficio de la Salud Pública.

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