El embarazo ectópico (EE) ocurre en el 1% de los embarazos y si bien la incidencia aumentó en las últimas dos décadas, la mortalidad disminuyó, probablemente debido al avance de los métodos de diagnóstico (Figura 1). Las pruebas de embarazo que dan positivo antes de que falte la menstruación correspondiente, junto con la ecografía transvaginal y la gonadotropina coriónica sérica, facilitan el diagnóstico de EE en la etapa asintomática. En estos casos, el tratamiento quirúrgico puede ser obviado. Los autores de este artículo hacen una revisión del tratamiento no quirúrgico para el EE.

Figura 1. Embarazo tubario (flecha).

Diagnóstico

Históricamente, el EE se diagnosticaba cuando aparecían síntomas de dolor o en presencia de un abdomen agudo. Actualmente, si se llega a esta situación, es que la paciente tuvo un control inadecuado de su embarazo. El diagnóstico precoz es por lo tanto esencial para evitar el cuadro agudo y la cirugía.

Ecografía

La ecografía transvaginal constituye el método de referencia para el diagnóstico precoz de EE. El diagnóstico se basa sobre la visualización de una masa en uno de los anexos o en el saco gestacional extrauterino. Estos hallazgos son más importantes que la ausencia de un saco gestacional intrauterino. La sensibilidad de la ecografía transvaginal es del 90% y la especificidad es casi del 100%.

Recientemente, se ha señalado la importancia del espesor y la estructura ecográfica trilaminar del endometrio.

Tratamiento expectante

El tratamiento expectante demostró ser seguro y eficaz en determinados casos de EE.

EE tubario

La tasa de éxito del tratamiento expectante en el EE tubario varía ampliamente entre 48% y 100%, según los distintos trabajos y depende del tamaño de la masa ectópica, los valores iniciales de gonadotropina coriónica sérica y el patrón de cambio de dicha hormona. Un estudio de hace 2 años describe 107 mujeres con EE tubario identificados por ecografía transvaginal que fueron tratados en forma expectante. El objetivo fue establecer una combinación de parámetros que pudieran emplearse para establecer en que medida el tratamiento expectante del EE es exitoso. El algoritmo establecido logró una tasa de éxito del 70%.

La mujer joven y los valores séricos significativamente bajos de gonadotropina coriónica y de progesterona fueron factores favorables.

Por ejemplo, un valor de gonadotropina coriónica <175 IU/l aseguraba un éxito del 96%, mientras que valores >1500 IU/l, redujeron el porcentaje de éxito a solo el 21% en algunas series. Otros estudios agregaron como factores de éxito la ausencia de saco gestacional ectópico y un mayor intervalo de tiempo desde la última menstruación. De los distintos estudios surge que el parámetro más confiable es el valor de la gonadotropina coriónica sérica.

EE ectópico no tubario

Existe escasa experiencia con el manejo expectante del EE no tubario, Aunque recientemente se publicaron algunos trabajos de resultados exitosos con EE intersticial, del cuello uterino, o implantados en cicatrices previas de operación cesárea.

Tratamiento médico

EE tubario

El agente más ampliamente administrado es el metotrexato que inhibe por competición a la dihidrofolato reductasa, una enzima que forma parte de la síntesis del folato. De esta manera, el metotrexato interrumpe la división cariocinética bloqueando la fase S del ciclo celular.

El metotrexato es administrado en una dosis de 50 mg/m2 y esta absolutamente contraindicado en el dolor intenso, la inestabilidad hemodinámica, signos de hemoperitoneo y alteraciones de las funciones hepática, renal, o de la médula ósea. Como contraindicación relativa se cita un valor de gonadotropina coriónica >5000 IU/l y actividad cardíaca fetal. La tasa de éxito oscila entre el 65% y el 95%. Durante el tratamiento con metotrexato se deben realizar una serie de controles que están detallados en la tabla 1.

El factor de referencia de éxito más importante es el valor de gonadotropina coriónica sérica inicial, con tasas de fracaso que se elevan en forma geométrica a medida que los valores de ésta hormona se elevan por arriba de 1000 IU/l. El metotrexato también se puede administrar en dosis múltiples de 1 mg/kg los días 1, 3 y 5 con ácido folínico de rescate los días 2, 4 y 6. Tanto la dosis única como la múltiple mostraron resultados y tasas de complicaciones similares. Por lo tanto, se considera que la dosis única sería el tratamiento de primera elección.

Existen trabajos en los cuales el metotrexato se administró localmente mediante guía ecográfica, o en el momento de la laparoscopía. Los resultados parecen ser similares a los dos métodos anteriores. Tanto la permeabilidad tubular como la posibilidad de futuros embarazos intrauterinos después del tratamiento con metotrexato son del 82% y del 69%, respectivamente. La incidencia de un nuevo EE es del 15,4% al año y del 23,7% a los 2 años.

Conclusión

El tratamiento no quirúrgico puede ser seguro y eficaz en algunas mujeres con EE. Con un buen equipo y un observador de experiencia, la mayoría de los EE se diagnostican mediante la ecografía intravaginal.

La clave de un tratamiento no quirúrgico exitoso es la selección apropiada del paciente. Es importante que la mujer que adopta este enfoque terapéutico esté bien motivada y tenga acceso rápido a un tratamiento de emergencia ante la presencia de síntomas.

Sin embargo, con los criterios actuales, el porcentaje de mujeres que pueden ser tratadas de EE sin cirugía es relativamente reducido, ya que el tratamiento laparoscópico es un método seguro y tiene los mismos resultados y tasa de permeabilidad tubaria que el tratamiento conservador.