Introducción y objetivos

Los mecanismos relacionados con la aparición de migrañas no se conocen en profundidad y, en consecuencia, la profilaxis incluye diferentes tipos de fármacos. Se demostró la eficacia de la administración de antidepresivos tricíclicos independientemente de su efecto antidepresivo. Entre éstos, se incluye la amitriptilina, una de las drogas más comúnmente prescritas con el objetivo de prevenir la aparición de migrañas. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la recaptación neuronal de serotonina y norepinefrina. Entre los efectos adversos de su administración se encuentra la sedación, hipotensión ortostática, deterioro cognitivo, xerostomía, náuseas y trastornos cardíacos, lo cual limita su utilización.

La venlafaxina es un antidepresivo bicíclico que inhibe la recaptación de serotonina, norepinefrina y dopamina. En comparación con los antidepresivos tricíclicos, presenta una especificidad mayor por los receptores correspondientes, por lo que no provoca los efectos adversos característicos de estos agentes. El objetivo del presente estudio consistió en comparar los efectos profilácticos y adversos de la administración de venlafaxina o amitriptilina en pacientes migrañosos.

Pacientes y métodos

El presente estudio fue aleatorizado, a doble ciego y cruzado y tuvo una duración de 36 semanas. Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación física y neurológica antes del inicio; además, se efectuó un electrocardiograma y se controló la presión arterial y el peso corporal. Con el objetivo de excluir a los pacientes que presentaban un cuadro de depresión marcado a moderado se aplicó la Hamilton Depression Rating Scale.

El diagnóstico de migraña se llevó a cabo de acuerdo con los criterios de la International Headache Society. Los criterios de inclusión abarcaron edad entre 16 y 50 años, antecedentes de migraña durante más de un año y al menos 2 episodios mensuales durante los 3 meses previos a la admisión. Fueron excluidos los pacientes que habían consumido otras drogas para la profilaxis de la migraña durante las 4 semanas previas a la distribución aleatoria y a los que presentaban depresión u otros trastornos psiquiátricos, entre otros.
Los pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria para recibir el tratamiento correspondiente una vez transcurridas las primeras 4 semanas de estudio. Durante este período se les solicitó que registraran la cantidad, duración y gravedad de los episodios migrañosos. La gravedad se clasificó de acuerdo con 3 estadios: 1) capacidad para trabajar durante el ataque; 2) incapacidad para trabajar pero sin necesidad de permanecer en cama y 3) necesidad de permanecer en cama durante el episodio migrañoso.

El grupo 1 estuvo integrado por los pacientes que recibieron venlafaxina desde la semana 4 hasta la 16 y amitriptilina desde la semana 20 hasta la 32. El intervalo de 4 semanas correspondió al período de lavado. Por su parte, los integrantes del grupo 2 fueron tratados con amitriptilina durante el primer período y con venlafaxina en el segundo. Las dosis de este último fármaco fueron aumentadas de manera gradual desde los 37.5 mg hasta los 150 mg diarios. En cuanto a la amitriptilina, las dosis iniciales fueron de 10 mg por día y se aumentaron hasta llegar a los 75 mg diarios. La venlafaxina se administró en comprimidos de liberación prolongada, dado que, de acuerdo con lo informado, esta es la presentación más efectiva para la profilaxis de la migraña. Las visitas de seguimiento tuvieron lugar a las 4, 16, 20, 32 y 36 semanas de estudio y durante las mismas se evaluaron los resultados y efectos adversos del tratamiento.

Resultados

Fueron incluidos 76 pacientes, 52 de los cuales completaron el estudio. La media de edad fue de 31.9 años y cada grupo estuvo integrado por 26 participantes. En total, 12 sujetos presentaron migraña con aura y 40 sin ésta. De acuerdo con los resultados, ambas drogas resultaron significativamente beneficiosas en términos de disminución del dolor. En cuanto a la frecuencia de episodios migrañosos, duración e intensidad del dolor, no se hallaron diferencias significativas entre las drogas; esto se verificó en los 2 grupos de pacientes antes y después del tratamiento y durante el período de lavado.

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas luego del tratamiento en relación con las características de la migraña entre la administración de venlafaxina a los pacientes del grupo 1 y de amitriptilina a los integrantes del grupo 2. Luego del cambio de tratamiento, ambos grupos presentaron mejorías significativas en comparación con el período de lavado. No se hallaron discrepancias sustanciales entre los grupos.

Seis pacientes interrumpieron el tratamiento debido a la presencia de efectos adversos intolerables; 5 de ellos recibían amitriptilina y 1, venlafaxina. Los efectos adversos relacionados con el tratamiento con amitriptilina que acarrearon la interrupción fueron hipersomnia, dificultades de concentración e hipotensión ortostática. En cuanto a la venlafaxina, los efectos adversos mencionados incluyeron la presencia de náuseas y vómitos. Entre los pacientes tratados con amitriptilina, la frecuencia de hipersomnia, xerostomía, dificultades de concentración y sedación fue 80.7%, 69.2%, 53.8% y 34.6%, respectivamente. En cuanto a la administración de venlafaxina, los efectos adversos referidos con más frecuencia fueron náuseas, vómitos, palpitaciones y taquicardia. La administración de 30 mg diarios de metoclopramida resultó efectiva para mejorar la tolerancia a la administración de venlafaxina durante el inicio del tratamiento, mientras que para minimizar los efectos adversos de la amitriptilina se disminuyeron las dosis.

Discusión

El objetivo principal de la profilaxis de la migraña residió en disminuir la frecuencia de episodios, su duración y gravedad. Al momento de elegir la droga a administrar deben tomarse en cuenta varios aspectos, en especial los efectos adversos. En cuanto a la amitriptilina, su eficacia fue demostrada en varios estudios clínicos previos. La droga disminuiría significativamente la gravedad, frecuencia y duración de los episodios; no obstante, su administración acarrea efectos adversos graves como la somnolencia. En la actualidad, la amitriptilina es uno de los agentes preventivos más efectivos y esta eficacia se relacionaría con su mecanismo de acción, es decir, la inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina.

La venlafaxina es un inhibidor dual de la recaptación de serotonina y norepinefrina químicamente diferente de los antidepresivos tricíclicos. Al igual que la amitriptilina, su administración previene la aparición de migrañas pero tiene un mejor perfil de efectos adversos.

De acuerdo con los resultados de un estudio abierto efectuado con anterioridad, la administración de 37.5 mg diarios de venlafaxina resultó efectiva como profilaxis en pacientes migrañosos; no obstante, en un estudio retrospectivo se informó que la dosis profiláctica adecuada era de 150 mg diarios y que la forma de liberación prolongada era la más efectiva. En coincidencia, en el presente estudio se administraron dosis de 150 mg diarios de venlafaxina de liberación prolongada.

La eficacia de la profilaxis debe determinarse luego de 2 o 3 meses de administración del agente a evaluar. Durante este período, los pacientes deben llevar un registro diario sobre los episodios migrañosos. En el presente estudio, la evaluación se efectuó luego de 12 semanas de tratamiento. Ambas drogas presentaron una eficacia similar, sin diferencias significativas en ninguno de los parámetros evaluados; no obstante, el tratamiento con amitriptilina provocó un número significativamente superior de efectos adversos en comparación con la venlafaxina. En coincidencia, la mayoría de los pacientes que no completaron el estudio por esta causa recibían amitriptilina, en especial aquellos que efectuaban tareas con demanda de concentración. Las dosis elevadas de la droga pudieron haber contribuido con la aparición de efectos adversos. En cuanto a la venlafaxina, los efectos adversos referidos con más frecuencia fueron las náuseas y los vómitos. La administración inicial de un antiemético resulta efectiva para contrarrestar este cuadro.

Conclusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, la venlafaxina es una droga eficaz y bien tolerada en comparación con la amitriptilina para prevenir la aparición de cefaleas migrañosas. Debido a su mejor perfil de efectos adversos, la droga debería ser la opción elegida para la profilaxis de los pacientes migrañosos con intensa actividad laboral. Según los autores, son necesarios estudios adicionales que incluyan un número mayor de participantes.

SIIC