Muchos niños requieren grandes dosis de opioides; el proceso de incremento de la dosis y la titulación del efecto es igual que en los adultos. Para titular el efecto analgésico cuando se usa una infusión continua con dosis de rescate, la cantidad total de opioide administrado (incluyendo las dosis de rescate) es calculada para un periodo de tiempo específico, usualmente de ocho a doce horas. Esta cantidad es entonces adicionada a la cantidad total de opioide que será infundida en el siguiente periodo de ocho a doce horas. Como se requieren de cuatro o cinco vidas medias para alcanzar un nuevo estado de equilibrio, incrementar la infusión cuando el dolor es pobremente manejado no será suficiente para proveer un adecuado alivio y podría resultar en la administración de una dosis innecesariamente grande tan pronto como la infusión alcance un nuevo estado de equilibrio.

Selección del medicamento. La morfina es el agente de elección inicial en dolor severo. La codeína y la oxicodona pueden ser usadas para el dolor moderado si bien la morfina e hidromorfona pueden ser mejor tolerados por algunos niños. Opioides tales como la hidromorfona, la metadona y el fentanilo pueden ser preferibles cuando los efectos colaterales no son fácilmente controlados. El empleo de la metadona requiere una cuidadosa titulación y evaluación del potencial de somnolencia de aparición tardía a causa de su larga vida media. La meperidina deberá ser utilizada solamente en circunstancias excepcionales tales como hipersensibilidad a la morfina e hidromorfona y en dosis única para un procedimiento o cuando se prevé un uso menor de dos días.

Analgesia controlada por el paciente (PCA).
La PCA proporciona analgesia segura y efectiva en los niños con capacidad para entender la relación entre un estímulo (dolor), un comportamiento (oprimir un botón) y una respuesta retardada (alivio del dolor). La mayoría de los niños mayores de siete años entiende este concepto y algunas veces niños aún más pequeños pueden aprender a usar la PCA, pero otros pueden no tener los recursos cognitivos o emocionales para usarla. Solamente un estudio en dolor posoperatorio evaluó la eficacia de la PCA con y sin infusión basal comparada con morfina intramuscular. Un ensayo evaluó la eficacia de la PCA en adolescentes (18 años o mayores) con cáncer para tratamiento de la mucositis después de trasplante de médula ósea. La dosis controlada por el paciente y la infusión basal no han sido exploradas sistemáticamente en niños con cáncer.

Monitorización. Cuando se usan opioides parenterales es necesaria una evaluación sistemática de los signos vitales del paciente y del nivel de conciencia. Como resultado de las situaciones clínicas variables y las metas del tratamiento en los niños con dolor por cáncer, se debe usar el juicio profesional para determinar la necesidad, el tipo y frecuencia del monitoreo. A partir de las amplias variaciones intra e inter individuales en la respuesta, un niño puede tener una reacción adversa a pesar de la más cuidadosa titulación de la dosis de opioides y de los intervalos de aplicación.

Efectos secundarios. Los niños pequeños pueden tener dificultades para comunicar síntomas subjetivos tales como prurito, náusea, estreñimiento y disforia; el niño que aún no habla puede mostrar solamente incomodidad. Si un lactante o niño que no habla se torna irritable o inquieto a pesar de un incremento en la dosis de los opioides, es importante considerar el tratamiento de presuntos efectos secundarios o cambiar a un opioide alternativo. El enfoque farmacológico para manejar los efectos secundarios en los niños es similar al de los adultos. La evaluación de los efectos secundarios y el alivio del dolor deben ser simultáneos.

Uno de los efectos secundarios más temidos con el uso de los opioides es la depresión respiratoria. En el paciente moribundo, esto puede deberse a la enfermedad y no necesariamente a la acción de los opioides. En el paciente no moribundo, la naloxona puede estar indicada. Si se usa naloxona, deberá ser titulada progresivamente hasta que el paciente respire adecuadamente. La dosis inicial de naloxona en el niño es de 0.5 a 2 g/kg, repitiendo la dosis aproximadamente cada minuto. El estímulo físico, la administración de oxígeno y el soporte ventilatorio pueden emplearse mientras se titula el efecto de la naloxona.