El SPL ha obligado a replantear las indicaciones de la cirugía en el DE. En la actualidad, la cirugía es una alternativa una vez que se han agotado todas las medidas conservadoras, si existe afectación motora y cuando el dolor, refractario al tratamiento conservador, tiene una importante repercusión en la vida cotidiana del paciente. En estos casos lo común es realizar, cuando es posible, intervenciones mínimamente invasivas.1

La IASP define al SPL como el dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna llevada a cabo con la intención de tratar un dolor localizado originalmente en la misma zona.2 En Estados Unidos la cirugía de columna se practica en 5 a 40% de los pacientes con DE. La prevalencia es superior a 25%. Entre 20 y 30% de los pacientes precisan al menos una nueva intervención quirúrgica en los siguientes cuatro años.3, 4

Factores pronósticos
Hay una serie de factores que ensombrecen el pronóstico del SPL, entre ellos se encuentran: síntomas de larga duración (6-24 meses), antecedentes de tabaquismo y/o alcoholismo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, múltiples tratamientos previos fallidos.1 Los factores pronósticos desfavorables relacionados con las anormalidades esqueléticas congénitas son: pedículos vertebrales cortos, lumbarización de la vértebra S1, sacralización de la vértebra L5, hipertrofia del ligamento amarillo, artropatía de las facetas e hipertrofia del ligamento longitudinal posterior. También hay otros elementos desfavorables que deben considerarse, como pacientes que se encuentran en trámites de demandas legales con posible beneficio económico, accidentes laborales, trastornos del sueño y dolor intenso.1

Causas de lumbalgia recurrente poslaminectomía
Los casos de lumbalgia recurrente poslaminectomía se pueden deber a errores de diagnóstico; de ellos, el más frecuente es la selección prematura sin tratamiento conservador suficiente, degeneración discal a múltiples niveles e inestabilidad segmentaria preexistente no tratada. También existen equivocaciones que tienen que ver con la técnica quirúrgica. A veces se interviene un nivel que no es el que se encuentra afectado; la propia intervención quirúrgica puede lesionar una raíz, o bien, puede quedar un fragmento discal retenido que perpetúe el proceso. Otras causas son el dolor de origen facetario, los factores socioeconómicos y psicológicos.5

Finalmente, pueden existir complicaciones como: aracnoiditis/fibrosis, peridural/perirradicular, cirugía incompleta con persistencia de compromiso neurológico, infección (discitis), compresión persistente de la raíz y/o ganglio a nivel del agujero de conjunción, cicatriz epidural alrededor de una raíz o deformidad del saco dural, pseudomeningocele, estenosis del canal o del receso lateral, recidiva de la hernia discal y procesos desconocidos.5

Diagnóstico
Para hacer un diagnóstico correcto es imprescindible realizar una detallada anamnesis y una cuidadosa exploración física. En caso necesario se pueden efectuar pruebas complementarias para llegar al diagnóstico preciso: la radiología simple (puede orientar en caso de osteólisis e inestabilidad segmentaria) y la determinación de la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva pueden ser fundamentales para valorar la espondilitis y discitis. La mielo-TC y la RMN con gadolinio facilitan el diagnóstico. La electromiografía permite identificar lesiones de nervios; también es importante practicar exámenes psicológicos para diagnosticar el dolor psicógeno.1
Existen otras técnicas que además de conducir al diagnóstico tienen valor terapéutico, tal es el caso de la epiduroscopía, bloqueos facetarios y sacroilíacos, denervación facetaria (radiofrecuencia –RF-, criolesión), bloqueos epidurales, bloqueos del ganglio de la raíz dorsal, bloqueos radiculares selectivos, infiltración articular, simpatectomía lumbar (química, RF del ramo comunicante), RF intradiscal y del ganglio de la raíz dorsal, neuromodulación (electroestimulación medular o infusión espinal), procedimientos neuroablativos y reintervención de columna.

La discografía con suero salino o con contraste permite hacer el diagnóstico diferencial entre el dolor discal y el originado en la articulación cigoapofisaria. En caso de discopatía se puede realizar una discectomía percutánea con aspiración del núcleo pulposo. Está indicada en caso de hernia del núcleo pulposo confirmada. No obstante, esta técnica también tiene sus contraindicaciones, entre ellas protrusión o fragmentos libres en el canal espinal, herniaciones L5-S1 por motivos técnicos.4