En oncología, las metástasis más frecuentes corresponden al hígado (42% de todas las metástasis) y, en su gran mayoría, corresponden a tumores de órganos que drenan en el sistema porta, aunque los adenocarcinomas, los linfomas, los melanomas, los neuroblastomas, los carcinoides, los sarcomas y los tumores bronquiales de células pequeñas también dan metástasis en el hígado.

Si bien los pacientes con metástasis hepáticas se encuentran en una etapa avanzada de su
enfermedad, pueden tener acceso a algún tipo de tratamiento que les prolongue la supervivencia y, en ciertos casos, la curación.

Diagnóstico

La ecografía, la tomografía computada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) son las mejores combinaciones para la detección de metástasis de >2 cm (Figura 2). La angiografía es útil en la detección de pequeñas metástasis de tumores hipervascularizados (endocrinos, hipernefromas, etc.). Para el diagnóstico de certeza y, siempre que se contempla algún tipo de tratamiento, se requiere la biopsia percutánea con aguja fina guiada por ecografía o TAC.

Para la detección de metástasis intrahepáticas de 10 mm, la ecografía intraoperatoria es superior al examen visual o palpatorio del órgano, siendo necesaria durante la resección del cáncer colorectal primario. En el caso de metástasis superficiales inferiores a un centímetro, la observación y palpación quirúrgica son superiores a todos los métodos por imágenes. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antígeno carbohidratado 19.9 citosólico (CA-19.9) son los marcadores más sensibles para detectar las metástasis hepáticas.
El tratamiento multidisciplinario entre cirujanos, oncólogos, especialistas en imágenes, intervencionistas, radioterapeutas y anatomopatólogos logra los mejores resultados en estos pacientes.

Metástasis hepáticas de origen colorectal

Epidemiología

Alrededor del 25% de los pacientes con cáncer colorectal desarrollan metástasis hepáticas sincrónicas, un 20% desarrollan metástasis hepáticas metacrónicas dentro de los 3 años y un 50% desarrollan metástasis hepáticas metacrónicas dentro de los 5 años. Sólo entre el 5 al 10% de este último grupo de pacientes tiene indicación quirúrgica.

Tratamiento

La cirugía de las metástasis hepáticas se basa sobre las experiencias de grandes series internacionales, que demostraron mejores resultados que en los pacientes no operados. El tratamiento conservador tiene, al año, una supervivencia inferior al 2%, mientras que la cirugía logra una supervivencia de 25-45% a los 5 años, y de 16-24% a los 10 años.

Los factores pronósticos favorables son: la existencia de menos de 4 metástasis y las metástasis metacrónicas a más de un año de la intervención del tumor primitivo. La existencia de factores de peor pronóstico no contradice la indicación quirúrgica, si se ha descartado enfermedad extrahepática, se ha confirmado que el tumor primario está controlado, se excluyó comorbilidad grave y la resección quirúrgica puede ser completa.
Las resecciones hepáticas deben garantizar la extirpación de todas las metástasis, conservando un mínimo del 30% del parénquima hepático.

El trasplante hepático no está indicado debido al alto porcentaje de recidivas. Los casos especiales a considerar son las metástasis hepáticas resecables en las cuales existe invasión extrahepática limitada al diafragma o ganglios pediculares o las que se acompañan de una lesión metastásica pulmonar basal. Habiéndose obtenido en algunos casos supervivencias de hasta 5 años con este tipo de lesiones, se justifica su resección en el mismo acto quirúrgico. También está indicada la resección iterativa cuando se trata de lesiones únicas. Las lesiones que son originariamente irresecables pueden tratarse con quimioterapia en una etapa previa a la cirugía con el objeto de reducir las metástasis y hacer factible la resección quirúrgica. La radiofrecuencia intraoperatoria se utiliza para metástasis residuales luego de resecciones extensas de tejido hepático.

Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos

Las metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos son de crecimiento lento y mejor supervivencia.
En estos casos la resección está recomendada cuando se eliminó la presencia de enfermedad extrahepática por centellografía con receptores de somatostatina o PET-Scan.
En los tumores funcionantes, se pueden hacer resecciones de enucleación sin margen de resección, con el objeto de aliviar la sintomatología del paciente, o sea, para mejorar la calidad de vida sin aumentar la supervivencia. Los tumores funcionantes que metastatizan el hígado son: carcinoides, gastrinomas malignos, insulinomas, glucagonomas, somastotinomas y tumores secretores de calcitonina.
Estos tratamientos quirúrgicos compiten con técnicas de quimioembolización, embolización arterial y quimioterapia y deben ser considerados ya que presentan menos morbimortalidad que los procedimientos quirúrgicos de resección.

Metástasis hepáticas de otros tumores

Las metástasis de tumores que no tienen origen colorectal ni neuroendócrino, tienen poca indicación quirúrgica, ya que la mayoría de las veces se trata de casos avanzados, metástasis múltiples (cáncer de mama, melanomas) y pacientes en mal estado general por los tratamientos recibidos y por el propio tumor.