Las alternativas que disminuyan el disconfort y el estrés asociados al examen ginecológico con espéculo redundarán en beneficio de las mujeres y un mejor cumplimiento de los métodos de screening.

Introducción

El porcentaje de cumplimiento con el screening cervical varía, y se reconocen al pudor y el temor al dolor durante el examen como barreras potenciales para realizarlo. La reducción de estas barreras puede mejorar los índices de cumplimiento. Mientras que en los países industrializados como el Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda, los exámenes con espéculo se hace sin estribos, con la mujer en posición dorsal o lateral. En cambio, en Estados Unidos se realiza con la mujer en la posición dorsal con apoyo en los estribos. Los autores informan que utilizan una posición alternativa para mejorar la experiencia que viven las mujeres en el momento de las visitas ginecológicas.

Objetivo

Determinar si el método estandarizado de no colocar las piernas en los estribos reduce el malestar físico y la sensación de vulnerabilidad al mismo tiempo que aumenta la sensación de control en las mujeres sometidas al examen ginecológico como parte de la rutina de la consulta al especialista.

Métodos

Se realizó un trabajo clínico aleatorizado, con pacientes ambulatorias atendidas en Medicina Familiar. El estudio incluyó 197 mujeres adultas que concurrieron para el examen ginecológico de rutina y frotis cervical.

El examen se realizó con y sin apoyo en estribos y en las mujeres se determinaron los niveles de malestar, sensación de vulnerabilidad y sensación de control durante el examen, mediante el uso de escalas análogas visuales de 100 mm. 

Resultados

Las mujeres examinadas sin estribos mostraron una reducción en la media de la sensación de vulnerabilidad de 23,6 a 13,1. La media del disconfort físico se redujo de 30,4 a 17,2. No se comprobó una reducción significativa de la sensación de pérdida del control.

Discusión

Limitaciones de este estudio

Las variables utilizadas por los autores cubrieron categorías amplias. Al contestar la pregunta sobre el disconfort físico, ¿las mujeres se refirieron a la inserción del espéculo, la posición de las piernas, o a ambas? Estas variables debieran estar definidas con mayor precisión en investigaciones futuras. Otra limitación es haber trabajado solo con ocho prestadores.

Importancia de este estudio

Dado que en Estados Unidos se realizan alrededor de 50 millones de frotis cervicales por año, cualquier reducción del estrés físico y psicológico debería derivar en un cambio en la práctica clínica brindada sin implicancias negativas asociadas. Según manifiestan los autores, estudios previos han conseguido evidencia poco confiable acerca de que las mujeres prefieren el examen sin estribos. La técnica sin estribos usada en este estudio es fácil de aprender, simple de ejecutar y no afecta la validez del examen, dicen los autores, aunque aclaran que se necesitan más estudios para confirmarlo.

Una de las razones por las que las mujeres evitan el examen pélvico es la sensación de vulnerabilidad o indefensión. Una vez que los pies se han apoyado en los estribos, no es rápido ni fácil escaparse. Los estribos suspenden los pies en el aire y reducen enormemente la capacidad de maniobra, lo cual le provoca a la mujer la sensación de ser incapaz de defenderse de un peligro potencial. Las mujeres examinadas sin estribos son mucho más libres de acomodar la posición de sus pies y caderas durante el examen. El método utilizado en este estudio por los autores permite una gran rotación interna o externa de las caderas y las rodillas como así la supinación de los pies. Cada mujer puede mover sus piernas y pies hacia la posición más confortable y relajarse. El grado de disconfort físico informado por el grupo que usó estribos fue similar al de las mujeres incorporadas en un estudio por dolor abdominal o metrorragia. En el estudio mencionado, cuando las pacientes fueron examinadas por una mujeres, tuvieron un promedio de puntaje de dolor de 33,8  mm o similar en la escala análoga visual, mientras que cuando el médico fue del sexo masculino el promedio fue 38,8.

Se han estudiado varias intervenciones para reducir el distrés físico y psicológico relacionado con el examen con espéculo. Todas las intervenciones estuvieron relacionadas con opciones alternativas de posiciones, espéculo, apoyo de los pies, autoinserción del espéculo y tipos diferentes de camisolines y mostraron diversos grados de mejoría del dolor, el pudor o la ansiedad. La reducción del disconfort físico y del distrés psicológico son parte de la razón para validar métodos de autorrecolección para el screening del cáncer cervical y así eliminar la necesidad de los frotis. Algunos estudios, dicen los autores, han demostrado la expectativa acerca del dolor durante el procedimiento puede influir sobre el cumplimiento del screening en algunas mujeres. 
 
Con respecto a las preferencias de las pacientes y la garantía de confort físico son temas muy importantes en los centros asistenciales, uno de los seis dominios de calidad exigidos por el Institute of Medicine. “Nuestros hallazgos indicas que el examen sin estribos representa una práctica para hacer exámenes con espéculo que tiene más en cuenta a la paciente

Conclusión

Las mujeres deben tener la posibilidad de cumplir con los exámenes ginecológicos sin el uso de estribos, con el fin de reducir el estrés asociado con los exámenes con espéculo.

Comentario finales

¿Qué se sabe hasta el momento sobre este tema?

El examen con espéculo para hacer un frotis cervical es el procedimiento más realizado en las mujeres.
Muchas mujeres rechazan el examen ginecológico con espéculo por dolor, pudor o ansiedad, a lo que se agrega la sensación de vulnerabilidad

¿Qué agrega este estudio?

La mujer se siente menos vulnerable si se le realiza el examen sin colocarlos pies en estribos.
En el Reino Unido, el examen ginecológico es realizado por el médico de atención primaria o de familia, sin estribos. El uso de estribos está reservado para las colposcopias que se hacen en los hospitales o clínicas especializadas donde se prefiere sostener los pies sobre tablas. Una mala experiencia durante el primer examen ginecológico puede ser negativa para las futuras decisiones de la paciente respecto del examen ginecológico.
George´s Hospital, de la Universidad de Londres, propone la siguiente guía para el examen vaginal.

Guía para el examen vaginal en atención primaria

Explicar el objetivo del examen y obtener el  consentimiento informado.
Ofrecer la posibilidad de estar acompañado durante el procedimiento y registrarlo en la historia.
Permitir el vestido y la colocación del camisolín (u otro) en privado, para proteger el pudor de la paciente.
Utilizar una habitación cerrada y no permitir las interrupciones durante el procedimiento
Durante el examen: ser gentil, explicar los pasos que se siguen, estar atento a los signos de distrés, evitar los comentarios personales.