Algunas herramientas prácticas
Examen oftalmológico
Es necesario evaluar el campo visual y la agudeza visual. El primero puede evaluarse a través de la campimetría por confrontación y la segunda, con la cartilla de Jeager para la visión cercana y la de Snellen para la visión a distancia, siendo esta última la de mayor importancia para los certificados.
Evaluación del campo y la agudeza visual.
Campimetría por confrontación
Compara el campo visual del paciente con el del examinador. Con un ojo ocluido, se pide al paciente que se coloque frente al profesional a 50cm de distancia y que mirándolo fijamente a su ojo le diga cuando “aparecen” o “desaparecen” (comienza o deja de ver) los objetos que el examinador aproxima desde los lados.
Examen de la agudeza visual
La prueba de Jaeger para la visión cercana consiste en pedirle al paciente que, con sus lentes colocados y evaluando cada ojo en forma individual a una distancia de 35cm, lea letras de diferentes tamaños en un ortotipo de Snellen. Se considera normal un resultado mayor a 20/40.
Para la visión a distancia se recomienda realizar el examen con una cartilla de Snellen convencional colocada a cuatro metros, evaluándose los resultados en función de las necesidades. Por ejemplo, un automovilista particular es considerado apto si tiene un resultado mayor a 11/10 resultante de la suma de ambos ojos, sin que haya grandes diferencias entre cada uno. Sin embargo, a los conductores de vehículos de transporte se les solicita una prueba mayor a 16/10, etc.[4]
Examen auditivo
Puede ser que, durante el examen general, el profesional perciba datos que sugieran la existencia de una hipoacusia, como girar la cabeza para enfrentar el oído sano a la fuente, intentar una lectura labial o hablar en voz excesivamente alta. Como parte del examen también se pueden comparar los oídos del paciente entre si, o los mismos con los del examinador a través de la prueba del reloj o frotando los dedos.
Debido a la variación individual de estas pruebas, han sido desarrollados autocuestionarios para la detección de hipoacusia. Comparado con la audiometría, el que reproducimos en el cuadro 4 tienen una sensibilidad del 75% cuando su resultado es mayor a 10 y una especificidad cercana al 90%, cuando es mayor a 24. Cabe aclarar que sólo ha sido validado en población de ancianos[5].
Cuestionario para la identificación de problemas auditivos. Las respuestas afirmativas valen cuatro puntos, las negativas cero puntos y las “a veces”, dos puntos. Un puntaje menor a nueve descarta trastornos auditivos, mientras que un puntaje entre 10 y 24 puntos sugiere un déficit moderado y uno mayor a 24 puntos, uno severo.
¿Se siente avergonzado por problemas de audición cuando conoce a una persona?
Si No A veces
¿Se siente frustrado por no escuchar adecuadamente cuando habla con miembros de su familia?
Si No A veces
¿Se siente discapacitado a causa de trastornos auditivos?
Si No A veces
¿Tiene dificultades a causa de sus problemas de audición cuando visita amigos, vecinos o familiares?
Si No A veces
¿Concurre menos frecuentemente a servicios religiosos, clubes o reuniones a causa de sus problemas auditivos?
Si No A veces
¿Tiene problemas para escuchar radio o televisión?
Si No A veces
¿Tiene dificultades cuando va a un restaurante con familiares o amigos para seguir la conversación a causa de sus problemas auditivos?
Si No A veces
¿Siente que su déficit auditivo le trae trastornos en su vida personal o social?
Si No A veces
¿Discute con miembros de su familia a causa de sus problemas auditivos?
Si No A veces
¿Tiene inconvenientes para entender lo que le dicen cuando le hablan en voz baja?
Si No A veces
Evaluación neurológica y osteo-muscular
A los exámenes auditivos y oftalmológicos antes descriptos, se recomienda agregar la valoración de la motilidad pasiva y activa, la fuerza muscular, la sensibilidad superficial y profunda, la taxia estática y la marcha. Recomendamos en este caso las sistemáticas que permiten, con un entrenamiento adecuado, valorar la función neurológica en cinco minutos y la osteomuscular en dos[6] [7].
Esfera psíquica
Es en la esfera psíquica, donde el médico de atención probablemente encuentre las mayores limitaciones. Si tenemos en cuenta que en la población general, entre 8 y 20% de las personas padecen depresión, 0,5 a 1% esquizofrenia, 1,5 a 3,5 trastornos de pánico y 10 a 17% trastornos de personalidad, estos últimos, factor de riesgo para el desarrollo injurias físicas secundarias a comportamientos impulsivos o imprudentes, intentos de suicidio, abuso de sustancias, mayor incidencia de otras enfermedades psiquiátricas, etc., encontramos que entre 2 y 4 de cada 10 pacientes que lleguen al consultorio, solicitando un certificado, padecerá una enfermedad psiquiátrica12-6. En nuestra opinión, la gran mayoría de los médicos no psiquiatras carecen del entrenamiento para diagnosticar este tipo de trastornos, lo que puede conducir a que algunos de estos casos pasen inadvertidos. Si bien se han diseñado instrumentos de rastreo con aceptable sensibilidad para la detección precoz de este tipo de enfermedades, los mismos fueron desarrollados con fines diagnósticos y pueden ser fácilmente manipulados por aquellas personas que intentan obtener un certificado, por lo que pierden utilidad cuando la relación medico-paciente se entabla para este último fin. Por lo tanto, cuando la tarea para la que se solicita el certificado requiera “buena salud psíquica” (ej. manejo de armas) recomendamos que el paciente sea evaluado por el psiquiatra, aun sin signos evidentes de enfermedad[8] [9] [10].
Una vez recolectados los datos del interrogatorio y el examen físico, llega el momento de tomar la decisión de extender un certificado de aptitud o rechazo para la actividad para la que fue solicitado. Un modo de extenderlo es el que se ejemplifica en el cuadro 5.
En caso de que se decida negar la aptitud, deben explicarse exhaustivamente los motivos y la eventual necesidad de mayores estudios, dejando explícita constancia en la historia clínica.
Ejemplo de certificado de aptitud física.
Dr. XXX
Médico MP.......
Rp/
El señor ...., de 44 años, sexo masculino, y DNI.... , cuya HC Nro....consta en mi poder; no presenta alteraciones al momento de este examen de salud, encontrándose apto para conducir automóviles.
Fecha 14/09/2005
Hora 9h. Sello y firma
A modo de conclusión podemos decir que:
- El Certificado Médico es un documento legal al que se le debe dar la importancia que merece.
- Excepto en los casos enunciados, la ley no obliga a los médicos a emitir un certificado, pero de no mediar un causa justa para negarse, la redacción del mismo es un deber profesional enmarcado en el contexto de la relación medico-paciente.
- Deben respetarse las características formales que hacen a su correcta confección.
- La solicitud de un Certificado Medico, debe considerarse como una oportunidad para realizar un completo examen de salud, aunque la tarea para la que se lo solicita, no lo requiera.
- El Médico Clínico debe reconocer sus limitaciones como examinador, y no hacer certificaciones en áreas en las que no es competente, pero a la vez, lograr la competencia adecuada que le permita no convertirse sólo una simple guía de derivación.
- Existen muchas “áreas grises” en las que se debería trabajar y con el objetivo de que la confección del certificado se convierta en una práctica uniforme.
Bibliografía
[1] Bonnet, E.F. Certificado Médico. Medicina Legal. 2da. ed., 1980: 257-271.
[2] Fraraccio, José Antonio. Deontología Médica. Medicina Legal, 1ra ed., 1997: 40-70.
[3] Brouardel, P. La responsabilité medicale.Ed Bailliere, Paris, 1898, pág.291.
[4] Palomo Néstor. Baremo Oftalmológico. Maestría de oftalmología a distancia. Consejo argentino de Oftalmología. Pag. 76-90.
[5] Benjamín Vicente P, Pedro Rioseco S, Sandra Saldivia B1, Robert Kohn, Silverio Torres P2.. Bevan Yueh y col. Screening and Management of adult Hearing Loss in Primary Care. Scientific review and Clinical Application. JAMA. Abril 2003. pag. 1976- 1985.
[6] Goldberg S: The Four Minute Neurologic Exam, Miami, 1987, Medmaster, Inc
[7] Frusso R. Evaluación precompetitiva en atletas. En: Rubinstein A y Terrasa S, editores. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2006, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana.
[8] Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV. 1995
[9] Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica(DSM-III-R/CIDI) (ECPP) Rev. méd Chile v.130 n.5 Santiago maio 2002.
[10]Paul Moran, MD, Morven Leese, Phd, Tennyson Lee, Mrcpsych, Paul Walters, Mrcpsych And Graham Thornicroft, Phd Standardised Assessment of Personality – Abbreviated Scale (SAPAS): preliminary validation of a brief screen for personality disorder . The British Journal of Psychiatry (2003) 183: 228-232.
Autores
• Dr. Baillieau, Nicolás
Clínica Médica
Clínica 25 de Mayo, Mar del Plata
• Dr. Arislur, Guillermo
Clínca Médica
Clínica 25 de Mayo, Mar del Plata
* Publicado con autorización de la revista:
