Las mujeres embarazadas son 4 a 5 veces más propensas a desarrollar tromboembolismo que las mujeres que no lo están.  Esta predisposición resulta de un estado de hipercoagulabilidad del embarazo que tiene la capacidad de proteger a las mujeres de la hemorragia durante un aborto o parto.  Mientras que la causa principal de muerte materna es la hemorragia en los países en desarrollo, en los Estados Unidos, donde la muerte por hemorragia se previene, la principal causa de muerte materna es la enfermedad tromboembólica.  Además de la muerte, el tromboembolismo venoso puede causar significativa morbilidad aguda y crónica.  Sumada a la morbilidad inmediata asociada con el tromboembolismo venoso, se encuentra la morbilidad a largo plazo asociada con el síndrome post-trombótico.  La mayoría de las mujeres quienes sufren de tromboembolismo venoso durante el embarazo, desarrollan secuelas que comprenden desde edemas y cambios en la piel hasta trombosis recurrente y ulceración.

Además de las consecuencias en su propia salud, las mujeres que experimentan tromboembolismo venoso durante el embarazo podrían ser más propensas a sufrir un final del embarazo dificultoso.  Recientemente, se sugirió que las mujeres con factores de riesgo heredados o adquiridos para trombosis (trombofilia) tienen un mayor riesgo para finalizar el embarazo con dificultad, incluyendo desprendimiento placentario, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino, feto muerto, y posiblemente abortos recurrentes.


Desarrollo:

Se definió tromboembolismo a la trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (TEP), o ambas.

Se registraron eventos tromboembólicos arteriales (stroke e infarto de miocardio) además de los venosos. 

De este modo, los eventos tromboembólicos venosos fueron 4 veces más frecuentes que los arteriales.  Entre los venosos, el 79 % fue a causa de TVP y el 21 % fueron TEP o ambos.  El 50 % ocurrió durante el embarazo y el 50 % post parto.  El riesgo de TVP fue 1,36 cada 1000 partos y el riesgo de TEP fue 0,36 cada 1000 partos, de un riesgo global de tromboembolismo de 1,72 cada 1000 partos.

El riesgo del tromboembolismo venoso se incrementa con la edad y de manera significante luego de los 35 años.  El riesgo de tromboembolismo venoso fue de 1,64 cada 1000 partos para las mujeres por debajo de los 35 años, pero de 2,27 cada 1000 partos para las mayores (38 % más alto).

El riesgo de tromboembolismo venoso fue significativamente más bajo en las mujeres asiáticas, con una tasa de 1,07 cada 1000 partos, y en las mujeres hispanas, con 1,25 cada 1000 partos, que en las mujeres blancas con 1,75 cada 1000 partos.  La tasa para mujeres negras, 2,64 cada 1000 partos, fue 64 % más alta que aquella para las mujeres de otras razas (1,61 cada 1000 partos). 

En todas las edades, las mujeres negras tuvieron una tasa más alta.  Esta mayor incidencia podría ser explicada por una mayor prevalencia de los factores de riesgo como la hipertensión, enfermedad cardíaca, obesidad, drepanocitosis o por algún factor genético o ambiental aún no identificado.

Con la excepción del abuso de sustancias, todas las condiciones médicas consultadas estuvieron significativamente asociadas al tromboembolismo venoso relacionado al embarazo.  La hipertensión, un factor de riesgo importante para el tromboembolismo arterial, se asoció solamente con un riesgo de 1,8 para el tromboembolismo venoso.  Las condiciones médicas que fueron asociadas con un riesgo significativamente aumentado de tromboembolismo venoso incluyó la enfermedad cardíaca, trombofilia, antecedente de trombosis, síndrome antifosfolípido, drepanocitosis, lupus, obesidad, y el hábito de fumar.
Las complicaciones del embarazo y del parto que se asociaron con un riesgo significativamente aumentado de tromboembolismo venoso incluyeron la gestación múltiple, anemia, hiperemesis, alteraciones en el balance hidroelectrolítico y ácido-base, hemorragia ante parto, infección post parto, hemorragia post parto, y trasfusión sanguínea.  El odds ratio de cesáreas versus parto vaginal fue de 2,1.

Estimamos la tasa de mortalidad del tromboembolismo venoso relacionado al embarazo en 1,1 cada 100.000 partos.  Esto es menor a lo reportado anteriormente (2 a 3 muertes cada 100.000), pero estos datos incluían casos de embolismo de líquido amniótico así como de embolismo pulmonar.  Encontramos una tasa de muerte por embolismo pulmonar de 2,4 %.  Esto es un décimo de lo que se había informado previamente.  La explicación posible es que las pacientes embarazadas o con post parto no son representativas de aquellas que sufren un embolismo pulmonar, la mayoría de las cuales tienden a ser mayores en edad o tienen comorbilidades que amenazan la vida como el cáncer.


Conclusiones:

La complicación del embarazo o parto con el mayor índice fue la transfusión.  Ésta estaría asociada con el tromboembolismo venoso dadas las condiciones en las cuales la transfusión está indicada, como la anemia, hemorragia ante parto o post parto, o podría reflejar la severidad de la condición clínica de la paciente.  Sin embargo, hay evidencia que la conservación y la preservación de las células rojas sanguíneas incrementan su capacidad de agregación, lo cual puede contribuir a un mayor riesgo de trombosis.

Encontramos que la infección post parto incrementa el riesgo de trombosis 4 veces, al igual que para aquellas mujeres con corioamnionitis que tuvieron cesárea.

El riesgo de tromboembolismo venoso relacionado al embarazo aumenta con la edad.  La mayor incidencia entre las mujeres de 35 años o mayores podría ser explicada parcialmente por una mayor prevalencia de los factores de riesgo, como el parto por cesárea, hipertensión, enfermedad cardíaca y la obesidad.

Las recomendaciones actuales para la trombo profilaxis durante el embarazo y el post parto son la clasificación basada en el antecedente de trombosis o la presencia de trombofilia.  Mientras que ambos son factores de riesgo importantes, también lo son la edad, raza, condiciones médicas y las complicaciones del embarazo, y deberían ser factores decisivos a tener en cuenta para la prevención del tromboembolismo venoso relacionado al embarazo.

Aspectos destacados

¿A qué pregunta responde este trabajo?

 Este trabajo analiza los factores de riesgo, la incidencia y la mortalidad a causa del tromboembolismo venoso durante el embarazo y el post parto.

¿Qué aporta a lo que ya se conocía del tema?

 Se demostró que la edad mayor a 35 años y la raza negra son los factores de riesgo más importantes, seguidos por la trombofilia, lupus, enfermedad cardíaca, drepanocitosis, obesidad, alteración del balance hidroelectrolítico, infección post parto y transfusión.

¿Cómo influye en mi práctica cotidiana?

 Debemos tener en cuenta dichos factores de riesgo clínicos,  sumados a las complicaciones inducidas por el embarazo para estar alertas y poder prevenir la enfermedad tromboembólica.

* Divisions of Maternal-Fetal Medicine, and Epidemiology, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center, Durham, NC