En los pacientes hipertensos y con nefropatía diabética existe una alteración en el ritmo circadiano del sistema circulatorio caracterizado por una falta de descenso nocturno de la presión arterial. Este fenómeno está asociado con presencia o con un aumento de la albuminuria. En este trabajo se evaluaron los efectos del losartán (un bloqueador de los receptores de la angiotensina II) y la amlodipina (una dihidropiridina de acción prolongada que actúa como bloqueante de los canales del calcio), sobre el comportamiento de la presión arterial de 24 horas en hipertensos diabéticos con lesión renal.

Métodos

Ochenta y siete pacientes que completaron el protocolo constituyeron el material del estudio. Todos los participantes eran hipertensos con diabetes tipo 2 y presentaban albuminuria >300 mg y < 3000 mg/día y una alteración franca de la depuración plasmática de creatinina.

El estudio fue de tipo abierto, paralelo, prospectivo y aleatorio y consistió en una etapa de observación de 2 a 4 semanas, seguidas por un período de ajuste de la medicación de 12 semanas y un período de mantenimiento de otras 12 semanas. Durante el período de observación, se controló la presión arterial de 24 horas y luego los pacientes fueron divididos en forma aleatoria para recibir 25 mg/día de losartán o 2,5 mg/día de amlodipina, ajustando luego la dosis para cada paciente con incrementos semanales hasta llegar a un máximo de 100 mg y 10 mg respectivamente.

Al término del período de ajuste o durante el período de mantenimiento, se efectuó un segundo control ambulatorio de la presión arterial y se calcularon los promedios en cada paciente.

Las determinaciones de albuminuria se efectuaron al inicio y al momento del segundo control de presión arterial ambulatoria.

Resultados

Al inicio del estudio no hubo diferencias significativas en los promedios de la presión arterial ambulatoria entre ambos grupos ni en ninguna de las demás variables estudiadas, o sea que hubo un buen emparejamiento de los dos grupos.
En el grupo que recibió losartán se produjo una reducción significativa de la albuminuria de 24 horas (P < 0,001), mientras que no hubo variaciones en el grupo que recibió placebo.

En el grupo que recibió losartán el índice de excreción nocturna albúmina/creatinina, se redujo de 82 mg/mmol, durante el período de observación a 67 mg/mmol al término del período de ajuste, y se mantuvo bajo durante el resto del estudio (P < 0,001). En el grupo que recibió amlodipina no hubo cambios en este aspecto.

Tanto el losartán como la amlodipina redujeron en forma significativa los valores de presión arterial sistólica y diastólica diurna y nocturna.
En ambos grupos de pacientes no se observaron variaciones en la frecuencia cardiaca, indicando que el sistema nervioso autónomo no fue afectado por ninguno de los dos fármacos.

Discusión

El principal hallazgo de este estudio es que tanto el losartán como la amlodipina fueron efectivos en reducir la presión arterial tanto diurna como nocturna, pero solamente el losartán mostró un efecto anti proteinuria. Esto señala que en los pacientes con nefropatía avanzada, como eran los de este trabajo, la amlodipina no modifica el pasaje de albúmina a nivel de la membrana glomerular.

La otra observación fue que el sistema nervioso simpático no sería el principal mecanismo de la proteinuria, ya que el losartán no modificó la frecuencia cardiaca de las 24 horas que es un parámetro de la actividad del sistema nervioso simpático. Estudios previos habían sugerido que la neuropatía diabética podría tener una participación importante en el desarrollo de la nefropatía, dado que la homogeinización de la presión arterial por falta de descenso de los valores nocturnos afectaría la circulación renal aumentado la diuresis nocturna y produciendo albuminuria. En este estudio en que el losartán regularizó el ritmo circadiano de la presión arterial, pero sin modificar la actividad del sistema nervioso simpático, la hipótesis de la neuropatía diabética quedaría prácticamente descartada.

Aspectos destacados

٭ ¿Qué se conocía del tema?

En los pacientes hipertensos y con nefropatía diabética existe una alteración en el ritmo circadiano del sistema circulatorio caracterizado por una falta de descenso nocturno de la presión arterial. Este fenómeno está asociado con presencia o aumento de la albuminuria.

٭¿Qué aporta el estudio?

Demuestra que el sistema nervioso simpático no parece ser el principal causante de la albuminuria como se pensaba.

La sola reducción de la presión arterial no es suficiente para reducir o eliminar la albuminuria.

٭ ¿Cómo se vincula a la práctica?

En los pacientes con diabetes tipo 2 y con hipertensión arterial más albuminuria el agente de primera elección es un bloqueador de los receptores de la angiotensina II, debido a que no solamente reduce la presión arterial sino que también reduce la albuminuria.