Resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicinta Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como anemia a las cifras de hemoglobina (Hb) inferiores a 12 g/dL en las mujeres y 13 g/dL en los hombres. Siguiendo esta definición, la anemia se presenta como un problema común en los adultos mayores, en Estados Unidos. La tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III, de National Health and Nutrition Survey) demuestra que existe anemia en el 5 a 8% de los adultos entre 60 y 69 años (combinando ambos sexos, razas y etnias), llegando hasta el 12 a 15% en los mayores de 69 años. La NHANES III también comprobó que los americanos de origen africano tienen mayores índices de anemia entre los 60 y 69 años, alcanzando el 25% en los mayores de 69 años. Una comparación reciente de datos de la NHANES III con la NHANES realizada en 1999-2000 indica, además, que entre las mujeres mayores (de cualquier raza y etnia) la prevalencia de anemia va en aumento. Otros datos han indicado aún tasas superiores de anemia en hombres y mujeres, en particular en los mayores de 85 años. Sin embargo, dicen los autores, es frecuente la subestimación de la anemia, con la consecuente falta de tratamiento. Puede ser que la anemia no sea considerada como merece en la población de ancianos porque los riesgos asociados con la anemia no tratada no están hasta el momento muy bien definidos y porque algunos clínicos pueden creer que los niveles inferiores de hemoglobina (Hb) y hematocrito son aceptables o normales en la población de edad más avanzada.

Los informes recientes indican que en los ancianos existe relación entre la anemia y la disminución de la aptitud física y el aumento de la discapacidad. Aún los ancianos con anemia en cifras límite (dentro de 1 g/dL por debajo de los límites de la OMS) puede provocar una declinación física mayor que en los individuos con niveles superiores de hemoglobina. Los niveles bajos de Hb también son considerados un factor de riesgo de caídas en mujeres de edad avanzada, como así de las caídas que se producen en residencias geriátricas o domiciliarias, seguidas de fractura de cadera.

Objetivo

En este estudio, los autores analizan la relación entre la anemia y el riesgo de caídas ocurridas durante la internación, en una muestra de ancianos ambulatorios de la comunidad y de residencias geriátricas.

Métodos

Todos los individuos fueron internados por enfermedades agudas no relacionadas con una caída. Los participantes formaron un grupo de 362 internados, de edades entre los 59 y los 104 años. Se hicieron las siguientes determinaciones de laboratorio: Hb, hematocrito, pruebas bioquímicas de rutina, ferremia, ferritina, saturación de hierro, transferrina, ácido fólico, historia clínica y antecedentes demográficos.

Las caídas fueron identificadas mediante el examen del Daily Incident Reports y definidas como la pérdida súbita e involuntaria de la postura corporal, que hace que un individuo pase a estar en un nivel inferior, sin uso de una fuerza externa. Durante el período de estudio (2001-2004) la edad media de los pacientes en la unidad geriátrica donde fueron internados fue 82 años.

Resultados

Los pacientes hospitalizados ambulatorios que sufrieron una caída fueron comparados con pacientes control (sin caídas durante la internación hospitalaria) de edad y sexo similares. Los pacientes del primer grupo mostraban un nivel de Hb significativamente inferior, hematocrito más bajo y anemia, en comparación con el grupo control (56% vs 38%). El estudio estadístico se hizo siguiendo un modelo de regresión logística, con el cual se analizó el efecto del nivel de Hb y de anemia sobre las caídas, incluyendo covariantes como la edad, el sexo, el lugar de residencia y la raza.

De los 362 pacientes estudiados, 198 (54,7%) sufrieron una caída durante la hospitalización. El modelo describió un 22% menos de riesgo de caídas por cada 1 g/dL de aumento de la Hb y un riesgo general de caídas en los pacientes anémicos de 1,9 veces. No se comprobó relación entre las caídas y la edad, el sexo y el lugar de residencia.
 
Discusión

Los autores expresan que uno de los mayores problemas de salud pública de este siglo es conocer las necesidades de atención de la población de edad avanzada, quienes presentan comorbilidades en forma creciente. “En la actualidad, sabemos que las caídas y las lesiones que ellas provocan en la población geriátrica influyen negativamente sobre la calidad de vida y la supervivencia.” Las caídas ocurren como resultado de muchos factores, dicen, por lo que su prevención requiere un abordaje multifactorial. Cuanto más anciano es un individuo, más frecuentes son las caídas, con una tasa de prevalencia que alcanza el 30% en los mayores de 64 años y 40% en los mayores de 80 años. El 60% de los individuos ambulatorios que vive en residencias geriátricas ha sufrido una caída y el 50% puede sufrir más de una. Muchas caídas tienen consecuencias leves o ninguna, mientras que otras provocan daño moderado a grave, y aún muertes relacionadas con la caída. Las caídas son responsables de más del 90% de las fracturas de cadera, con un impacto muy importante sobre los costos de atención.

Es obvio que las medidas que reduzcan el riesgo de caídas brindarán un beneficio potencial muy importante, tanto para el estado de salud como para la calidad de vida, pudiendo contribuir a reducir los costos médicos generales. “El haber comprobado en nuestro estudio que los pacientes con caídas durante la hospitalización tienden a prolongar su estada en el hospital (al doble, en nuestro estudio), pone en evidencia el aumento del costo de atención.” 

Entre las comorbilidades asociadas con el riesgo de caída, los autores mencionan el envejecimiento, la medicación (en especial la polifarmacia), la artritis, la disminución visual, los trastornos de la postura y el equilibrio, las alteraciones cognitivas y otras enfermedades. Algunos factores pueden ser fácilmente modificables, tanto personales como ambientales, hasta un cierto límite, pero otros no (como las alteraciones neurológicas permanentes).

Siguiendo el concepto de mejorar la prevención y reducir los riesgos, en la actualidad se recomienda identificar cualquiera de los factores de riesgo que puedan contribuir a las caídas y dirigir los esfuerzos a mejorar aquellas condiciones que puedan ser corregidas, ya sea parcialmente como en forma total. Es beneficioso mejorar el estado funcional y la capacidad física, incluyendo el control del equilibrio y la fuerza muscular, mediante ejercicios y programas de fortalecimiento adaptados a la edad. Sin embargo, aclaran, no todos los estudios han demostrado estos beneficios. En este aspecto, durante mucho tiempo no se ha considerado a la anemia como causa de caída y su corrección, como medida de prevención.

La anemia, ya sea por deficiencia nutricional o por una enfermedad crónica como la insuficiencia renal, el cáncer o la artritis reumatoidea, es común en los ancianos. La anemia provoca debilidad, fatiga, limitación de la actividad y mayor riesgo de cuadros cardiovasculares. Por otra parte, dicen, el impacto de la fatiga secundaria a la anemia sobre la realización de ejercicios, la movilidad y la función cognitiva en ancianos requiere más estudios. Dada la asociación comprobada entre la anemia y la declinación física en las personas de edad avanzada, las medidas destinadas a prevenir las caídas y las lesiones, como el ejercicio físico y el entrenamiento para mejorar el equilibrio pueden disminuir su eficacia ante la presencia de anemia, porque los pacientes pueden estar demasiado fatigados para obtener un beneficio óptimo.

Con respecto a los factores de riesgo de caídas en ancianos, la anemia ha recibido poca atención, como lo demuestra la investigación bibliográfica hecha por los autores. Ni siquiera la guía publicada por el Panel de la American Geriatrics Society in 2001 incluyó a la anemia como factor de riesgo a ser estudiado. Tampoco las recomendaciones publicadas en 2005 para las guardias médicas mencionan a la anemia como factor de riesgo con valor predictivo de caídas. 

A raíz de esto y de los resultados obtenidos en este estudio y en otros estudios de los mismos autores sobre caídas previas a la hospitalización, los responsables del trabajo incluyen a la anemia entre los factores de riesgo de caídas. Los autores aclaran que no tuvieron en cuenta los otros factores relacionados con las caídas, como los trastornos visuales, auditivos o del equilibrio, la depresión y los factores ambientales. “Como todas las caídas ocurrieron en una unidad geriátrica hospitalaria de cuidados agudos, diseñada atendiendo las necesidades de los gerontes, creemos que el impacto ambiental fue mínimo y que podría haber afectado a todos los participantes por igual.”

Luego de mencionar todas las limitaciones de este estudio (falta de diversidad geográfica, uso de pacientes control elegidos en la misma sala de internación geriátrica que los pacientes en estudio, falta de consideración de otros factores de riesgo de caídas, el tipo de estudio de observación y no de intervención) los autores recomiendan proseguir los estudios para relacionar la anemia con las caídas e incluir intervenciones modificadoras.

Por otra parte, la American Medical Directors Association Foundation ha reconocido recientemente la necesidad de contar con guías prácticas para la anemia y la evaluación de su relación con las caídas. Se recomienda el abordaje interdisciplinario para evaluar la interacción de las condiciones médicas (incluyendo la anemia), las medicaciones y las características ambientales.

Utilizando la definición de anemia de la OMS, los autores observaron que el riesgo de caídas se duplicó en presencia de anemia, y que dicho riesgo era independiente de otros factores como la edad, el sexo, el lugar de residencia y la raza. Un tercio de los casos de anemia en ancianos es consecuencia de deficiencia nutricional, otro tercio, de enfermedades crónicas y el resto, de etiología indeterminada. El 50% de las anemias en ancianos podrían corregirse con aporte de nutrientes y, en ciertos casos, estimulando la eritropoyesis.

Conclusiones

Los autores consideran a la anemia como un factor de riesgo pasible de corrección, con el consiguiente beneficio sobre las caídas durante la hospitalización de pacientes ancianos ambulatorios.