Ojo seco

Ojo seco: HLA-DR conjuntival y lesiones

Distribución de la expresión de HLA-DR conjuntival y patogénesis de la lesión en la etapa temprana del Ojo seco.

Autor/a: Dres. Rolando M, Barabino S, Mingari C, Moretti S, Giuffrida S, Calabria G.

Fuente: Cornea. 2005 Nov;24(8):951-4.

El Síndrome de Ojo seco, o Queratoconjuntivitis Sicca, afecta a millones de personas en todo el mundo. Los cambios patológicos del epitelio de la superficie ocular provocan síntomas que van desde incomodidad ocular hasta dolor intolerable.
Se han expuesto numerosas teorías para explicar la patogénesis de la lesión epitelial en la Queratoconjuntivitis Sicca en estadío temprano, incluyendo la deshidratación de la película lagrimal, el trauma por la fricción palpebral, los cambios en la osmolaridad de la película lagrimal, la falta de factores de crecimiento, la toxicidad directa y la inflamación. Sin embargo, el mecanismo exacto sigue siendo desconocido.

Numerosa evidencia clínica y experimental señala a la inflamación de la superficie ocular como el componente clave de la Queratoconjuntivitis Sicca. Aunque se desconoce la importancia de la inflamación en las etapas tardías de la patogénesis de la Queratoconjuntivitis Sicca, no se comprende aún el rol de la inflamación en la etapa temprana de la patología.

La inflamación podría ser: a) consecuencia primaria de la progresión de la patología en el tejido conjuntival; b) consecuencia secundaria del cambio en la osmolaridad de la película lagrimal característico de esta patología; o c) consecuencia secundaria de la secreción de la glándula lagrimal de agentes tóxicos, como citoquinas inflamatorias, y la posterior deposición de estos agentes en la conjuntiva bulbar.

Para evaluar el rol de la inflamación en las lesiones de la superficie ocular en la Queratoconjuntivitis Sicca, se estudió la expresión y distribución del indicador proinflamatorio HLA-DR. Este indicador está sobre-expresado, específicamente, en los pacientes con ojo seco avanzado o con Síndrome de Sjögren. Sin embargo, la distribución espacial y temporal de la expresión del HLA-DR sobre la conjuntiva, no ha sido informada.

La citología es un método disponible, rápido y económico para recoger muestras del epitelio de la superficie ocular. Ya sea en áreas amplias o pequeñas, permite obtener muestras bien definidas, siendo una buena técnica para evaluar la distribución espacial de las moléculas de interés.

Se evaluó la expresión de HLA-DR en las células del epitelio conjuntival de varias zonas de la superficie ocular en pacientes con ojo seco leve y moderado. Conociendo el origen e importancia de la lesión temprana de la superficie ocular, se podrá identificar el proceso patogénico de la Queratoconjuntivitis Sicca y desarrollar terapias más efectivas.

Pacientes y métodos:

Se enrolaron pacientes con ojo seco y fueron divididos de acuerdo a la severidad de su patología en leve (n = 16) o severo (n = 16), según los resultados de su Test de Schirmer, Tinción con coloración vital, Tiempo de Ruptura de la Película Lagrimal (BUT), y los valores obtenidos en los cuestionarios de síntomas. Se recolectaron células epiteliales de la conjuntiva nasal, temporal y superior de los pacientes y sujetos de control. Las células HLA-DR positivas se detectaron por tinción inmunohistoquímica y se cuantificaron.

Este estudio es el primero en examinar la expresión de HLA-DR, un indicador de la inflamación, en las etapas tempranas del ojo seco y en ubicar la aparición de este indicador en áreas específicas de la conjuntiva bulbar. Los resultados confirman que en los ojos secos moderados, el HLA-DR está sobre-expresado en todas las regiones de la conjuntiva en relación a los ojos normales, consecuentemente con trabajos previos. Además, se demuestra que en los ojos secos leves, la expresión de HLA-DR es estadísticamente significativa en la región de la conjuntiva nasal.

Esta diferencia en el patrón de expresión entre los ojos secos leves y moderados podría reflejar la progresión de la patología, por lo cual la complicación en la conjuntiva se haría más compleja y difusa cuando la inflamación se extiende por mayores áreas de la superficie ocular.

Los resultados son consistentes con los cambios observados en la superficie ocular con tinción vital, que es un método clásico para monitorear lesiones epiteliales.
En la clínica, los primeros signos de daño epitelial inducido por la queratoconjuntivitis sicca se manifiestan, usualmente, como una tinción moderada en el área interpalpebral de la conjuntiva bulbar nasal. Más tarde, la lesión se extiende para abarcar ambos lados de la conjuntiva expuesta y los dos tercios inferiores de la córnea.

El patrón de lesión estaría relacionado con el patrón de flujo de la película lagrimal sobre la superficie ocular. El fluido lagrimal proveniente de la glándula lagrimal llega al área temporal del párpado superior y fluye en los meniscos superior e inferior. Con cada parpadeo el fluido se esparce sobre la superficie ocular, moviéndose progresivamente hacia el área nasal, donde es colectado por los ductos lagrimales. Cuando el ojo está abierto, la película lagrimal está expuesta a la pérdida de agua por evaporación, concentrando su contenido.
El área nasal de la conjuntiva bulbar es, además, el área donde el fluido lagrimal está más concentrado. En los ojos secos, el aclaramiento de la película lagrimal disminuye, prolongando el tiempo de residencia de las lágrimas concentradas, con elementos beneficiosos y nocivos, sobre la conjuntiva bulbar.

Debe determinarse si la inflamación es un fenómeno primario en la queratoconjuntivitis sicca o es una consecuencia secundaria a la agresión repetida sobre la superficie ocular asociada a la patología de la película lagrimal.
Ha sido difícil definir el papel de los agentes individuales en la génesis de la lesión de la superficie ocular en el ojo seco, dado que múltiples probables factores contribuirían al proceso. De acuerdo con ésto, no existe una relación de peso entre la severidad de los síntomas (un aspecto importante de la patología) y el grado de cambio patológico en la superficie ocular como determina la tinción corneal.

Sin embargo, en este estudio las células HLA-DR positivas estaban sobre-expresadas en áreas de la superficie ocular que no mostraban tinción corneal alguna. Esto sugiere que la inflamación podría ser más que sólo una consecuencia de la lesión epitelial visible.
Existen numerosas hipótesis en el mecanismo de inflamación de la superficie ocular en la queratoconjuntivitis sicca. Una posibilidad es que un cambio hiperosmótico de la película lagrimal podría inducir directamente una lesión epitelial, causando inflamación a través de la iniciación de una cascada de ácido araquidónico. Otra posibilidad es que las citoquinas proinflamatorias inmunoderivadas, producto de la glándula lagrimal inflamada, podrían provocar una inflamación inmuno-inducida.

Estas “lágrimas tóxicas”, que contienen citoquinas proinflamatorias, producirían una inflamación persistente que, aún si fuese leve, podría interrumpir la homeostasis de la superficie ocular, además de reducir la calidad de las lágrimas y la función de las células caliciformes. Puede producirse la disrupción de la membrana de las células epiteliales como consecuencia de esta inflamación, provocando una irritación crónica que produce mayor inflamación y reduce la sensibilidad corneal. Al disminuir la llegada de los estímulos sensoriales a las glándulas lagrimales, tanto la cantidad como la calidad de las lágrimas, disminuye. Esto produce mayor irritación de la superficie ocular, provocando un ciclo inflamatorio auto-perpetuante que conduce a la progresión de la patología.
La información apoya el uso de drogas inmunomoduladoras y/o antiinflamatorias para el tratamiento de pacientes con queratoconjuntivitis sicca.

El concepto de “lágrimas tóxicas” podría ayudar a explicar muchos de los síntomas reportados por los pacientes en las etapas más tempranas de la patología, cuando los ojos aún están húmedos y casi no presentan signos de lesiones en la superficie ocular.
Estos resultados refuerzan la necesidad de una terapia apropiada para tratar los primeros síntomas de la patología antes de que se desarrollen signos más evidentes pero menos recuperables sobre la superficie ocular.

Conclusiones:

El patrón de expresión de HLA-DR en los pacientes con ojo seco leve y moderado parece reflejar la progresión de la patología. La sobre-expresión de HLA-DR en los pacientes con ojo seco leve demostrando falta de tinción, sugiere que la inflamación puede ser una causa primaria de la lesión de la superficie ocular. Esta información sustenta el uso de drogas inmunosupresoras para el tratamiento del ojo seco.