Las muestras congeladas fueron cultivadas para Salmonella, Shigella,Yersinia, Campilobacter, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus y levaduras. Se utilizaron placas de agar con cicloserina-cefoxitina-fructosa para C. Difficile y medios de agar Dixon para levaduras. Estos cultivos fueron también estudiados en muestras de materia fecal de las madres de los pacientes.

Análisis de virus

Se buscaron antígenos para adenovirus y rotavirus en las muestras de materia fecal utilizando ELISA (IDEIA; Dako Cytomation, Glostrup, Denmark) de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
Se buscó la detección de ARN de enterovirus y rinovirus utilizando PCR.

Microscopía electrónica de muestras de materia fecal

Las muestras de materia fecal de 34 pacientes fueron analizadas por medio microscopía electrónica de transmisión (modelo JEM 1200 EX; Jeol, College Station, TX).
Las muestras fueron diluidas con buffer fosfato salino (pH 7,4) y colocadas en rejillas recubiertas de Formvar, las cuales después tiñeron negativamente con molibdato de amonio acuoso al 2%.

Microscopía electrónica de muestras de biopsia de colon

Pequeños trozos de mucosa intestinal de 20 pacientes fueron extirpadas para estudio de microscopía electrónica de transmisión.

Resultados:

Veintidós (55%) pacientes eran varones. La media (rango) de duración de las deposiciones con sangre antes de la admisión fue de 10 días (1-50 días) y la media (rango) de frecuencia fue de 2.7 (1-10) por día. Además de las deposiciones con sangre, fue común observar deposiciones acuosas y con moco, dolor abdominal y vómitos.
La media (rango) de duración de alimentación a pecho exclusivo fue 2 (0-6 meses) y la duración total de pecho fue de 8 meses (1-12).
Del conjunto, 32 (80%) de los niños presentaron deposiciones con sangre durante el seguimiento (media [rango]: 2.1 [1–15] por día).

La media de número de días con sangrado rectal en el seguimiento fue de 6. En forma típica las deposiciones con sangre ocurrieron irregularmente, por lo cual la media de tiempo de la última aparición de sangrado rectal fue 24 días (rango:1-85) desde la admisión. Se realizó un diagnóstico de eccema atópico al comienzo o durante el seguimiento en el 38% de los niños. El aumento de las concentraciones de IgE específica o un prick test en piel positivo fue poco común de observar.

El crecimiento de los niños fue normal al momento de la admisión y durante el seguimiento. La colonoscopía reveló un típico eritema focal de la mucosa y ulceraciones aftosas. La apariencia de la mucosa fue normal en menos de la mitad de los pacientes. No se detectaron fisuras ano rectales o pólipos colónicos. La microscopía de luz reveló que el conjunto de la arquitectura de la mucosa estaba bien mantenida. El estado de inflamación aguda o post inflamatorio y la infiltración focal de eosinófilos en la lámina propia fueron las anormalidades más comunes. La eliminación de la leche de vaca de la dieta no afectó la duración del sangrado rectal. La alergia a la leche de vaca fue diagnosticada en 7 (18%) pacientes. Agregados de partículas virales fueron encontrados en la capa de las microvellosidades del epitelio del colon en 8 casos. En las muestras de biopsia colónica con superficies de epitelio en la cual se detectaron virus se observaron cambios degenerativos en la capa de microvellosidades y en las células epiteliales. El estudio de microscopía electrónica de las biopsias de colón reveló partículas virales (30 nm de diámetro) sobre la superficie de las células epiteliales.

Las partículas virales o su ARN estuvieron presentes en las heces sólo en una minoría de los pacientes.
Los cultivos de materia fecal fueron negativos para Salmonella, Shigella y Yersinia. Se encontró al Campilobacter jejuni en las heces de 1 pacientes y los cultivos de material fecal dieron positivos para Clostridium difficile en 4 pacientes, Staphylococcus aureus en 8 pacientes y levaduras en 2 pacientes.

La hibridización in situ por fluorescencia reveló que al momento de la admisión el número total de bacterias y el número de bifidobacterias y lactobacilos en heces fue menor en los pacientes comparado con los controles. La concentración fecal de microbios caracterizados en este estudio (Bacteroides, bifidobacterias, Clostridium, lactobacilos y enterococos) no difirió en forma significativa entre el tiempo de la admisión y la segunda visita en los pacientes y en los controles.

A la edad de un año, 7 pacientes todavía presentaban alergia a la leche de vaca, 5 de los cuales también sufría de múltiples alergias alimentarias. El eccema atópico y la confirmación histopatológica de inflamación de la mucosa colónica al momento de la presentación estuvieron asociados con la persistencia de la alergia a la leche de vaca a la edad de 1 año. Los pacientes no manifestaron dolencias gastrointestinales o sangre visible en la materia fecal.

Discusión:

La alergia a la leche de vaca ha sido considerada la causa más común de deposiciones sanguinolentas en la infancia. En nuestro estudio se llegó a este diagnóstico solo en el 18% de los pacientes. En base a nuestros resultados recomendamos enfáticamente el desafío con leche de vaca de los niños con síntomas libres durante el período de eliminación de la dieta para reducir el número diagnósticos falsos positivos.

Nosotros demostramos que el número de días con sangrado rectal durante el seguimiento fue idéntico en los niños que fueron designados en forma aleatorizada a eliminar la leche de la dieta con respecto de aquellos que continuaron con la dieta previa. Sin embargo la eliminación de la dieta pareció acortar la duración del sangrado rectal en niños que fueron diagnosticado más tarde como alérgicos a la leche de vaca.

Los microbios intestinales juegan un importante papel en la etiología de muchas enfermedades. La evidencia de participación de microbios ha sido descripta en varios reportes de casos de niños pequeños inmunocompetentes con sangrado rectal y diarrea diagnosticados de sufrir una infección gastrointestinal causada por citomegalovirus.
Debido a que la infección por citomegalovirus es de rara aparición en individuos sanos, no es común que se investigue de forma rutinaria. La asociación de otros virus con sangrado rectal en niños no ha sido sistemáticamente estudiada.

En el presente estudio la microscopía electrónica de las muestras fecales y de las biopsias de colon revelaron partículas virales en pocos pacientes.

La microscopía electrónica puede ser un método con baja sensibilidad para reconocer infección viral, debido a que necesita  una gran cantidad  de partículas viales en las muestras. En el caso de muestras con bajas concentraciones de virus, los procedimientos de enriquecimiento pueden incrementar la sensibilidad del estudio de microscopía electrónica, pero estos procedimientos no fueron utilizados en nuestra investigación.
Además de la microscopía electrónica se utilizaron estudios más sensibles virus-específicos para la detección de enterovirus, rotavirus y adenovirus, los cuales representan los virus enterales más comunes en este grupo de edad. El rinovirus fue analizado como control, debido a que su presencia en las heces es posible que represente la deglución de virus respiratorios, más que un patógeno intestinal verdadero (los rinovirus no replican en el intestino). No se detectaron ni rotavirus ni adenovirus en los pacientes y la alta sensibilidad del método PCR demostró ARN de enterovirus en solo una minoría de los pacientes, sin diferencias al compararlos con los sujetos de control, sugiriendo que los enterovirus no serían agentes causales de sangrado rectal en la niñez.

Catorce niños presentaron cultivos positivos para C. Difficile, S. Aureus, o levaduras, microbios considerados como parte de la flora intestinal normal de los niños.
La técnica FISH utilizada para la enumeración de concentraciones bacterianas demostró que en los pacientes se encontraban presentes un significativo bajo número de bifidobacteria y lactobacilos en comparación con los sujetos de control.
En vista de la bien caracterizada dominancia de bifidobacterias en los niños alimentados a pecho, que representaban la mayoría de nuestros pacientes, la baja cantidad de bifidobacterias en los pacientes probablemente refleje la condición clínica. También el conteo total en heces de los pacientes con sangrado rectal fue menor en comparación con los controles sanos.

Esto sugiere que podría haber un efecto de dilución por la diarrea en los microbios fecales y que los microbios luminales podrían también estar afectados por esta condición. Bifidobacterias y lactobacilos podrían ser utilizados como marcadores de tales alteraciones, proporcionando un blanco para intervención por medio de bacterias ácido lácticas probióticas o bifidobacterias.

Conclusiones:

El sangrado rectal en la infancia es generalmente una entidad benigna y autolimitada. Las deposiciones con sangre se produjeron en forma irregular por sólo unos pocos días durante los siguientes meses. Como en un reporte previo, la mayoría de los niños se encontraban alimentados a pecho exclusivo. En la mayoría de los pacientes la causa del sangrado permaneció desconocida. En algunos pacientes se podría observar una asociación con virus. Los microbios que comúnmente llevan a una diarrea con sangre en los niños mayores y en los adultos, Salmonella, Shigella y Yersinia estuvieron ausentes en este material. Los bajos números de bifidobacterias en las muestras de materia fecal pueden significar una significativa alteración que puede proveer un blanco para la intervención con probióticos para normalizar los microbios intestinales.

El conjunto de microbios intestinales pareció encontrarse estable ya que el número de grupos mayores de microbios estudiado no presentó cambios significativos entre el momento de la admisión y luego de 1 mes. La alergia a la leche de vaca entre estos pacientes es menos común de lo que previamente se creía. El desafío con leche de vaca es por lo tanto esencial en niños que se encuentran libre de síntomas luego de una dieta libre de leche de vaca para así reducir el número de diagnósticos falsos positivos.