En este ejemplo, comenzaremos a realizar el tratamiento de conducto en un primer molar superior.  En la radiografía se puede observar que los conductos se encuentran calcificados.  Se inicia la apertura del acceso de forma cuidadosa y  después de media hora de trabajo  se observa un punto sangrante. ¿Es este punto de  " buena sangre "  (léase de tejido pulpar) o es  " mala sangre " (léase  de una perforación)?. Intentamos secar la hemorragia pero no lo logramos. Observamos la radiografía, y pareciera que nos encontramos dentro de un conducto sin embargo, no nos sentimos en condiciones de asegurarlo. Tomamos la decisión de profundizar el conducto pero el sangrado continúa. Tomamos otra radiografía, que esta vez si  parece una perforación.  Este panorama tan desalentador no es infrecuente.  Uno de los problemas más desconcertantes en endodoncia es la perforación imprevista de la pared o del piso del conducto, o de la cámara pulpar.  Estos inconvenientes son a veces difíciles de diagnosticar debido a la localización, a la angulación de la película radiográfica, a la falta de la hemorragia, y/o a los síntomas subjetivos.

Hace aproximadamente 20 años, el autor describió la técnica que utilizaba los localizadores del ápice para determinar la existencia de una  perforación.  En ese entonces, a pocos odontólogos les resultaban familiares las aplicaciones de estos dispositivos.  Ahora que la tecnología se ha implementado en nuestras prácticas, los localizadores del ápice se han convertido en una parte importante de nuestras herramientas.  Ésa es la razón por la que el autor ha decidido revisar este tema.  Este artículo describe la técnica para el diagnóstico de las perforaciones de la pared del conducto radicular o del piso de la cámara pulpar con las aplicaciones de un localizador del ápice. 

Los localizadores del ápice se utilizan para determinar si la perforación se comunica con la membrana periodontal, esto se basa en los resultados eléctricos de Sunadas donde la resistencia entre la membrana mucosa y la membrana periodontal registran un valor constante. Los localizadores del ápice más antiguos funcionaron bajo este principio (método de impedancia). Los localizadores del ápice más modernos  funcionan bajo diferentes principios (método del gradiente, método del cociente.), aunque hacen esencialmente lo mismo.  Se coloca la sonda de medición  (para reconocerlo fuera o en el ensanchador) tocando el ligamento periodontal y el localizador del ápice indicará que se ha alcanzado el ápice. 

Cuando se inspecciona clínicamente y la evaluación radiográfica de la evidencia es poco concluyente en la determinación si la raíz o el piso de la cámara pulpar está perforado, el localizador del ápice se debe utilizar de la siguiente a la manera.  Una lima número 10 se coloca hacia fuera, conectada al dispositivo, se inserta en la perforación sospechada.  Un  aumento dramático en la resistencia eléctrica será notado inmediatamente si de  verdad la perforación está presente.

Esto está en contraste directo al aumento gradual en la resistencia eléctrica obtenida mientras que se investiga un sistema de conductos intacto.

La experiencia en las aplicaciones del localizador del ápice permitirá que el clínico reconozca la diferencia inmediatamente.  Si hay duda, lave el área a fondo y seque el sitio con conos de papel y repita la prueba. Se requiere para el operador inexperto una etapa de familiarización para aprender el " lenguaje " de la máquina.  Todos los localizadores del ápice tienen capacidades equivalentes. 

Caso 1

Un paciente de 53 años que se había presentado para un tratamiento de conducto en un 4.5 con una raíz convencional,  fue sospechado de tener una perforación iatrogénica. 

Clínicamente no había evidencia clara para verificar esta impresión.  Con una lima10  para la exploración un localizador del ápice fue insertado en el canal bucal.  Para graduar el aumento en la resistencia eléctrica observada, y cuando el foramen apical  fue alcanzado el localizador del ápice dio la lectura de U.S  indicándolo.  La longitud de conducto fue determinada en 15m m. Cuando  fueron insertados en el " conducto  lingual ", el localizador del ápice indicó que el foramen había sido alcanzado tan  pronto como fueron colocados los localizadores en la abertura del conducto.  Clínicamente esto confirmó la impresión de que la perforación estaba presente en el sistema de conductos de la raíz.  El carácter y  la localización del defecto imposibilitó a la corrección quirúrgica.  El diente fue extraído, y la perforación fue verificada visualmente.  Tenemos que agregar que este caso fue tratado previamente con aplicaciones de MTA.

Caso 2

Un paciente de 35 años, se presentó con el tratamiento de conducto recientemente terminado presentando en el conducto de la raíz distal  un perno cementado en la raíz.  Se sospechaba que el perno había perforado la raíz en su tercio medio.  Las radiografías no pudieron proporcionar información concluyente. 
Tampoco otros síntomas clínicos estaban presentes. Se decidió utilizar el localizador y conectar uno de los electrodos del ápice con el perno para demostrar a la comunicación con la membrana periodontal.   El localizador del ápice registró una lectura típica de estar dentro del conducto. Sumado a esto la evidencia de la curación después de un año confirmó la exactitud de la lectura con el localizador del ápice. 

Caso 3

Un paciente de 75 años requirió el tratamiento endodóntico en un premolar superior en el que había sido colocada recientemente una corona.  La radiografía reveló que los conductos parecían estar calcificados. 

La terapia quirúrgica de endodoncia fue iniciada utilizando el microscopio.  La apertura del acceso fue hecha a través de la corona y el diente fue transiluminado para encontrar los orificios de los conductos.  Un punto blanco fue visto en una gran ampliación.  Una lima número 8 del localizador del ápice fue introducida y parecía estar en el canal del localizador y fue conectada con uno de los electrodos de un ápice.

El dispositivo registró la lectura " en conducto ".  Un segundo conducto fue encontrado usando la misma técnica. Con una radiografía se confirmó llevando a la longitud de trabajo y la localización de los conductos.

Conclusiones
 
La única manera que sé conoce según el autor, de prevenir  la perforación al 100% es, no haciendo ningún tratamiento de endodoncia.  Todos los que hacemos endodoncia tenemos este riesgo constante en nuestra práctica diaria. El examen cuidadoso interno y el conocimiento cuidadoso de la anatomía externa de cada diente evitan que los desastres sucedan.  Las técnicas que utilizan la ampliación de alta resolución, la transiluminación, tintes y ultrasonidos estiman ser extremadamente útiles.  Sin embargo, a veces nos encontramos con situaciones donde todas las señales anatómicas se han borrado y la única cosa que  vemos es "una red pequeña " o  punto " blanco ".La pregunta es, cómo podemos determinar, si estos puntos son los orificios de entrada a los conductos o se trata de perforaciones!  Si somos capaces de determinar que se ha producido una perforación  procedemos a repararla inmediatamente y aumentaremos las posibilidades de éxito en la reparación.

Los materiales tales como el MTA deben ser claramente usados en forma confiable en situaciones como ésta.  Sin embargo, el éxito en la reparación de la perforación  depende del tamaño del defecto y de la rapidez con que se sella ese defecto.  La diagnosis temprana es entonces fundamental.  Las aplicaciones de un localizador del ápice en este panorama son extremadamente ventajosas.