La fisura anal crónica es una condición anorrectal benigna común que causa morbilidad significativa. Los síntomas consisten principalmente de dolor y sangrado durante la defecación. Las fisuras están localizadas, predominantemente, en la línea media posterior, pero el 25% de las mujeres y el 8% de los hombres tienen fisuras anteriores [1]. Otras o múltiples localizaciones alrededor del canal anal deberían provocar la sospecha clínica de enfermedad inflamatoria del intestino, tuberculosis, leucemia, sífilis o infección por VIH.
Generalmente se acepta que la cronicidad de las fisuras anales es el resultado de una pobre perfusión de la dermis anal, especialmente en la comisura posterior. La isquemia local probablemente es función de presiones anales en reposo elevadas comúnmente asociadas con fisuras, actuando en un área que tiene inherentemente poco suministro vascular. El tratamiento por lo tanto apunta a bajar las presiones del esfínter en reposo para aumentar la perfusión y promover la curación de la herida.

Las fisuras anales crónicas han sido tratadas tradicionalmente con esfinterotomía lateral interna o dilatación anal. La esfinterotomía, sin embargo, ha sido asociada con incontinencia hasta en el 35% de los pacientes [2]. Lo que es más, esto no tiene en cuenta el debilitamiento normal del esfínter con la edad, así como tampoco la posibilidad de cirugía anorrectal futura o trauma obstétrico. El riesgo de incontinencia es, por lo tanto, de por vida para una persona por lo general joven y, por lo demás, sana.

La dilatación del canal anal también ha sido asociada con desgarros esfinterianos e incontinencia subsiguiente. La dilatación neumática controlada, no obstante, es una variación de la técnica que puede reducir el riesgo de injuria del esfínter.
De forma reciente, se han adoptado estrategias menos invasivas para reducir la relajación del esfínter. Agentes tópicos incluyendo nitroglicerina, diltiazem o nifedipina, reducen las presiones internas del esfínter, resultando en una “esfinterotomía médica” o temporaria hasta que la fisura sana. La toxina botulínica inyectada en el esfínter interno también causa una esfinterotomía reversible y esta adquiriendo mucha popularidad para el tratamiento de fisuras anales.

Con tantas opciones potencialmente conservadoras, los autores investigaron los roles de varias modalidades no quirúrgicas en el tratamiento de fisura anal crónica en su institución a través de una revisión retrospectiva con seguimiento telefónico.

Métodos

Todos los pacientes derivados al autor (J.B.F.) entre noviembre de 1996 y diciembre 2002 por una fisura anal crónica fueron incluidos en este estudio. Los autores definieron la fisura anal crónica como una úlcera con bordes indurados y exposición de las fibras horizontales del esfínter anal interno. Los síntomas típicos estuvieron presentes por al menos 2 meses. Se extrajeron datos de los registros de los pacientes relacionados con la edad, sexo, visitas clínicas, tratamientos y procedimientos, curación de fisuras, complicaciones, recidiva e incontinencia.

En la primera visita clínica, todos los pacientes recibieron un folleto informativo sobre las fisuras anales crónicas y el suplemento con fibras. Desde noviembre de 1996 hasta junio de 1999, los pacientes fueron tratados inicialmente con nitroglicerina tópica al 0.2%, aplicada 3 veces al día. El agregado de la dilatación neumática controlada fue utilizada para pacientes con dolor persistente (grupo nitroglicerina-dilatación [NT-D]). En junio de 1999, la nifedipina tópica y la toxina botulínica se volvieron disponibles para el tratamiento de fisuras anales en el Ottawa Hospital.

El tratamiento de ahí en adelante cambió a nifedipina tópica al 0.2% aplicada 3 veces al día e inyecciones de toxina botul;inica cuando el dolor progresó a síntoma molesto (grupo nifedipina-toxina botulínica [NF-B]).
La dilatación neumática (Microvasive, Rigiflex, Rectosigmoid Dilator #5136; Boston Scientific, Boston, Mass) fue realizada bajo bloqueo perineal y sedación consciente con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo. Las presiones del globo fueron mantenidas a 40 psi por 45-120 segundos, dependiendo en los antecedentes clínicos relacionados con la continencia. Se inyectó toxina botulínica (Botox A; Allergan, Markham, Ont.) en el esfínter anal interno después de la aplicación de un anestésico tópico. Se inyectaron dosis iguales a ambos lados de la fisura, con un total de entre 30 a 100 unidades.

El seguimiento telefónico involucró consentimiento verbal y cuestionario estandarizado. A los pacientes se les preguntó por presencia de dolor, incontinencia de flatos o heces y si otros médicos fueron consultados para tratar sus fisuras. El estudio fue analizado y aprobado por el comité ético.

Las diferencias en las variables demográficas (edad y sexo) entre los grupos de tratamiento fueron examinadas por exámenes t y x2, respectivamente. Las asociaciones entre el régimen de tratamiento y los resultados de curación (global, sin recidiva y con tratamiento simple versus múltiple) fueron examinados con la prueba exacta de Fisher debido a los pequeños tamaños de las muestras. La prueba exacta de Fisher también fue utilizada para examinar la relación entre tratamiento y recidiva de la fisura. Los valores p exactos son reportados y las asociaciones son consideradas significativas en el nivel p < 0.05.Todos los análisis fueron llevados a cabo utilizando SAS 8.0 (Cary, NC).

Resultados

Ochenta y ocho pacientes (41 mujeres y 47 hombres) constituyeron el grupo de estudio. La edad promedio fue 43 (desviación estándar [DE] 12).
Desde noviembre de 1996 a junio de 1999, 31 pacientes fueron tratados con nitroglicerina tópica. De estos, 10 (32%) sanaron sólo con la nitroglicerina, mientras que 21 también requirieron dilatación neumática. Esto resultó en la curación de la fisura en 15 (71%) de los 21 pacientes. Cuatro de los 6 pacientes en los cuales la dilatación falló fueron exitosamente tratados con inyecciones de toxina botulínica cuando se volvió disponible. Los 2 pacientes restantes tuvieron una esfinterotomía quirúrgica. En 1 paciente, tanto la dilatación como la toxina botulínica fallaron, y los otros 3 tuvieron ensayos fallidos de dilatación en un momento en el que no estaba disponible la toxina.

Desde junio de 1999 a diciembre de 2002, 57 pacientes fueron tratados inicialmente con nifedipina tópica. De estos, 7 (12%) curaron su fisura sólo con nifedipina mientras que 50 también recibieron inyecciones de toxina botulínica. De estos 50 pacientes, 47 (94%) curaron su fisura con el agregado de las inyecciones de toxina botulínica. Dos pacientes cuyas inyecciones fallaron fueron exitosamente tratados con dilatación neumática. El otro paciente buscó tratamiento médico en otro hospital y curó su fisura con un tratamiento no quirúrgico.
Globalmente, las fisuras sanaron en 86 (98%) de 88 pacientes sin esfinterotomía quirúrgica.
Se documentaron 6 recidivas durante el período de estudio después de la curación completa. Cuatro de las 6 recidivas ocurrieron en el grupo NT-D (tasa de recidiva 4 de 15, 27%) y 1 del grupo NF-B (tasa de recidiva 1 de 47, 2%). La sexta recidiva ocurrió en un paciente que se curo sólo con nitroglicerina. De las 6 recidivas, 4 tuvieron una nueva curación con un ulterior tratamiento médico y 2 requirieron esfinterotomía.
El análisis estadístico que comparó los grupos NT-D y NF-B no reveló una diferencia significativa con respecto a la edad y sexo. Las edades promedio fueron 41 (DE 10) y 45 (DE 13) para el NT-D y NF-B, respectivamente. El grupo NF-B tuvo una tasa de curación significativamente mayor (94% vs. 71, p < 0.05) y una tasa de recidiva menor (2% vs. 27%, p < 0.01). Es más, los pacientes en el grupo NF-B fueron más de 10 veces más propensos a tener tanto la curación de su fisura como una falta de recidiva (95% intervalo de confianza [IC] para OR 2.76-39.65).

No hubo una diferencia estadística entre el número de dilataciones y las inyecciones de toxina botulínica requeridas para alcanzar la curación. Entre los 15 pacientes que se curaron con la dilatación neumática, 9 (60%) necesitaron sólo 1 dilatación mientras que el resto (40%) necesitó 2 dilataciones. La toxina botulínica dio resultados comparables. De los 47 pacientes tratados exitosamente con la toxina, 25 (53%) tuvieron 1 inyección, 18 (38%) 2 inyecciones y 4 (9%), 3 inyecciones.

El seguimiento telefónico se logró con todos los pacientes. El contacto fue exitoso en 78 (89%) de 88 pacientes, pero 2 eligieron no participar en el estudio. Los 12 pacientes que no completaron el cuestionario de seguimiento constaban de 6 que fueron tratados sólo con nifedipina o nitroglicerina (2 y 4, respectivamente), 3 en el grupo NT-D y 3 en el grupo NF-B. En el seguimiento, un promedio de 27 meses desde la última visita clínica, la mayoría de los pacientes (92%) reportaron no tener dolor o sólo un dolor leve y ocasional con los movimientos intestinales. El resto no tuvo cambio en el dolor. Ningún paciente reportó un aumento del dolor. Todos menos 1 paciente (ya mencionado) confirmaron que no habían consultado a otro médico o recibido otro tratamiento para su fisura. Se documentaron 3 casos de incontinencia transitoria de gases.

Discusión

El tratamiento estándar de la fisura crónica anal con esfinterotomía lateral interna ha sido recientemente desafiado con alternativas no quirúrgicas. Estas nuevas modalidades han ganado popularidad, ya que no están asociadas con daño irreversible o deformidad del esfínter anal Interno. Aunque la esfinterotomía quirúrgica alcanza una tasa alta de curación, se ha reportado una incontinencia de flatos o heces de hasta 35% y 5.3%, respectivamente [2]. Los pacientes afectados por las fisuras anales suelen ser jóvenes y hay cierta preocupación en cuanto a las tasas de incontinencia a largo plazo después de la esfinterotomía. El debilitamiento normal del esfínter con la edad y la posibilidad de futuros procedimientos anorrectales, trauma obstétrico o radiación pueden contribuir a una tasa aún mayor de incontinencia más adelante en la vida sobre un esfínter ya comprometido.

La dilatación del canal anal también ha sido utilizada desde hace mucho para tratar fisuras anales crónicas con resultados generalmente buenos. Sin embargo, la dilatación también puede resultar en desgarros esfinterianos e incontinencia. En un estudio, los defectos del esfínter fueron detectados por una ecografía endoanal en 13 (65%) de 20 pacientes que se habían sometido a la dilatación [3]. Probablemente, son la naturaleza incontrolada y las técnicas pobremente estandarizadas de la dilatación anal las responsables principalmente del daño al esfínter. En respuesta a esto, se han desarrollado variaciones al procedimiento. La dilatación neumática utiliza un globo que se infla de modo controlado a una presión estándar durante un período fijo de tiempo. Sohn y colegas [4], utilizaron un globo rectosigmoideo de 40 mm inflado a 20 psi por 5 minutos. Ellos alcanzaron una tasa de curación del 94%. Aunque el seguimiento fue corto, no hubo casos de incontinencia. La dilatación con globo se toleró bien en los pacientes de los autores utilizando una técnica similar pero con un bloqueo perineal, y no hubo instancias de incontinencia de flatos o fecal. El rol de la dilatación con globo controlada en fisuras anales crónicas y el riesgo de incontinencia todavía deben ser clarificados.

El ungüento de nitroglicerina, un donante de óxido nítrico, mejora la perfusión de la dermis anal y baja las elevadas presiones en reposo. Aunque Lund y Scholefield [5] reportaron una curación en el 68% de los pacientes utilizando trinitratp de glicerina por 8 semanas, un estudio más reciente demostró tasas de curación mucho menores, de 30% a las 6 semanas [6]. Su eficacia está limitada por los efectos secundarios, de los cuales el más importante es el dolor de cabeza, ocurriendo en hasta el 72% de los pacientes [7]. La nifedipina, un bloqueante de los canales cálcicos, también ha sido usado en forma de ungüento tópico para reducir la hipertonía esfinteriana y promover la curación de la fisura. Perrotti y colegas [8] reportaron que las fisuras se curaron con nifedipina tópica en el 94% de los pacientes mientras que documentaron una disminución en las presiones del esfínter en reposo. No se reportaron efectos secundarios sistémicos. Recientemente, se hallo que la nifedipina es significativamente superior al trinitrato de glicerina con respecto a la curación (89% vs. 58%) y a los efectos secundarios (5% vs. 40%).

Las tasas de curación en el estudio de los autores para la nitroglicerina tópica y nifedipina fueron 32% y 12%, respectivamente. Sus valores no son indicadores precisos de la efectividad de estos agentes, ya que nunca se completó una monoterapia desde el ensayo completo de 6-8 semanas. En cambio, debido a dolor persistente, los pacientes recibieron o dilatación neumática o inyecciones de toxina botulínica, a veces dentro de la primera semana desde el comienzo del agente tópico. Por lo tanto, las tasas de curación de nitroglicerina o nifedipina como modalidades solitarias no se incluyeron en el análisis estadístico. En su lugar, los autores compararon la combinación de NT-D versus NF-B. Pero, aunque los dolores de cabeza fueron una queja común de los pacientes que se estaban aplicando ungüento de nitroglicerina, la nifedipina fue tolerada bien en su estudio sin efectos secundarios.

La toxina botulínica es un potente inhibidor de liberación de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas presinápticas. Brisinda y asociados [10] hallaron que es más efectiva que el trinitrato de glicerina tópica (tasas de curación 96% vs. 60%). Aunque la dosis óptima de toxina botulínica no ha sido establecida, se ha sugerido que dosis más grandes pueden producir tasas mayores de éxito, con mínimos aumentos en los efectos secundarios [11]. Ciertamente, se halló que dosis de 100 unidades, dadas hasta 3 veces, fueron efectivas y seguras en su estudio. Similares a las tasas en la literatura, los pacientes de los autores que recibieron toxina botulínica tuvieron una tasa de incontinencia del 6% (3 de 50 pacientes); todos manifestaron moderada incontinencia para gases, que se resolvió dentro de los 2-3 meses. En relación con otros estudios [12], los autores no hallaron asociación alguna de incontinencia con la dosis de las inyecciones de toxina botulínica. No hubo otros efectos secundarios o complicaciones a partir de las inyecciones. Lo que es más, los autores no notaron diferencia estadística entre el número de dilataciones o inyecciones necesarias  para alcanzar la curación. Desde la perspectiva del paciente, el tiempo mínimo de una sola inyección de toxina botulínica puede reducir el dolor y la hipertonía esfinteriana por hasta 4 meses y es bien tolerada con el uso de sólo anestesia tópica.

En el estudio actual, el 98% de los pacientes presentándose con una fisura anal crónica fueron exitosamente curados médicamente, evitando el riesgo potencial de daño esfinteriano permanente asociado con la cirugía. En sólo 2 pacientes un tratamiento médico combinado falló al curar la fisura y estos requirieron esfinterotomía. Con respecto a la recidiva, no obstante, 2 de 6 pacientes no respondieron a modalidades no quirúrgicas ulteriores y requirieron esfinterotomía. Los autores recomiendan que la esfinterotomía lateral se reserve para la minoría de pacientes con fisuras o fisuras recidivadas refractarias al tratamiento médico actual. El seguimiento telefónico de un promedio de 27 meses confirmó la curación sintomática en el 92% de los pacientes, quienes reportaron no tener dolor o sólo un leve dolor ocasional con los movimientos intestinales.

Se ha sugerido recientemente que la terapia combinada puede ser más efectiva que los agentes solos en el tratamiento de fisuras anales crónicas [13]. Mediante el accionar simultáneo a través de diferentes mecanismos  de acción, 2 agentes pueden obtener una reducción mayor en la hipertonía esfinteriana, lo cual puede, a su vez, permitir una mayor efectividad en la curación de la fisura. Para el conocimiento de los autores, este es el único estudio comparando 2 regímenes combinados para el manejo de la fisura anal. La combinación de nifedipina tópica y toxina botulínica fue significativamente superior a la nitroglicerina y dilatación (tasa de curación y recidiva de 94% y 2% versus 71% y 27%, respectivamente). Sólo unos pocos estudios utilizando inyecciones de toxina botulínica como monoterapia reportan tales altas tasas de curación [10], y las tasas de recidiva han sido tan altas como 41% [14]. Desafortunadamente, debido a que este estudio es retrospectivo, es incierto si estas altas tasas de curación y bajas tasas de recidiva se debieron al efecto agregado de la nifedipina tópica o a dosis más altas de toxina botulínica (100 unidades), o ambas.

Este estudio confirma que la mayoría de las fisuras anales crónicas pueden tratarse exitosamente de forma no quirúrgica sin el riesgo de daño permanente al esfínter interno. Varias terapias combinadas, las cuales pueden ser superiores a los regímenes monoterapéuticos, necesitan una investigación ulterior. La combinación de nifedipina tópica e inyecciones de toxina botulínica utilizada en el estudio de los autores fue altamente efectiva y estuvo asociada con bajas tasas de recidiva y a la falta virtual de efectos secundarios.