El objetivo esencial de la terapia con hierro es reparar la anemia y restaurar los depósitos del organismo. La biodisponibilidad de los compuestos terapéuticos que contienen hierro está influida por numerosas variables, entre ellas la valencia. Se considera que las sales férricas se absorben menos que las ferrosas probablemente por la escasa solubilidad del hierro férrico una vez que el pH se eleva por encima de 3, tal como ocurre poco después de que el contenido del estómago pasa al duodeno.
Es por ello que siempre que sea posible se prefiere indicar hierro en forma de sales ferrosas. Hace poco tiempo se comprobó que el complejo de hierro férrico-polimaltosa [Fe(III)-polimaltosa], seguro y eficaz cuando se lo administra por vía parenteral, también es útil cuando se usa por vía oral. Sin embargo, estas observaciones han sido cuestionadas por otros grupos.
La finalidad del trabajo actual es valorar si el Fe(III)-polimaltosa es eficaz en el tratamiento de la deficiencia de hierro tal como lo son las sales ferrosas. En la investigación se compara la biodisponibilidad individual de cantidades terapéuticas de Fe(III)-polimaltosa y de hierro ferroso [Fe(II)-sulfato] en forma de 59Fe(III)-polimaltosa y de 59Fe(II)-sulfato en sujetos con anemia por deficiencia de hierro inducida por repetidas extracciones de sangre. Simultáneamente se determinaron las curvas de tolerancia plasmática de hierro (plasma iron tolerance curves, PITC) y su relación con la absorción de hierro. También se evalúa la respuesta terapéutica al complejo Fe(III)-polimaltosa en comparación con preparaciones orales de Fe(II)-sulfato. Por último se investiga el efecto de la ingesta de alimentos en la absorción de estas formas de administración.
Sujetos y métodos
Se incluyeron 16 voluntarios masculinos de 29 años en promedio, aparentemente sanos. Se excluyeron pacientes con sospecha de síndromes de malabsorción, gastrectomía, infecciones agudas y crónicas y neoplasias así como los individuos tratados con antiinflamatorios no esteroides. En forma aleatoria, la población de estudio se dividió en dos grupos. En el grupo A se midió la absorción de hierro en ayunas mientras que en el grupo B se la valoró en el contexto de una ingesta de prueba. Se tomaron muestras de sangre en forma semanal hasta el vaciamiento completo de los depósitos de hierro (ferritina sérica igual o inferior a 5 µg/l) y hasta la aparición de anemia por deficiencia de hierro.
Durante la semana posterior se determinó el curso natural de la concentración plasmática de hierro. En la primera parte de la investigación se estudió la absorción intestinal de hierro. Los participantes recibieron, luego de una noche de ayuno, 50 mg de 59Fe(III)-polimaltosa o 59Fe(II)-sulfato con 500 mg de ácido ascórbico. Ocho de los sujetos recibieron el hierro en ayunas mientras que los restantes fueron tratados luego de la ingesta de prueba. La retención del hierro marcado se midió los días 8 y 15. Posteriormente se administraron los mismos preparados bajo las mismas condiciones experimentales y se valoró la retención los días 22 y 29. La respuesta al hierro administrado se expresó como el área bajo la curva (ABC) de tolerancia al hierro en plasma. Debido a que no se comprobó variación circadiana espontánea significativa no fue necesario efectuar ninguna corrección; la concentración de hierro en suero antes de la administración oral se tomó como el parámetro basal para el cálculo del ABC.
En la segunda parte del estudio se analizó la respuesta terapéutica, luego de finalizada la fase de absorción, el día 29. Nuevamente la cohorte fue dividida en dos grupos: 8 individuos recibieron 2 dosis de 50 mg de Fe(III)-polimaltosa por vía oral desde el día 29 al día 58 mientras que los restantes 8 sujetos recibieron 2 dosis de 50 mg de Fe(II)-sulfato en un preparado de rápida liberación. Antes del tratamiento y a los días 44 y 58 se efectuó hemograma, se midió el hierro en plasma, la capacidad total de unión al hierro (total iron binding capacity, TIBC) y nivel de ferritina.
Resultados
Parte I del estudio: En los grupos A y B, el depósito de hierro se removió por completo por las flebotomías repetidas. Se comprobó en todos los casos una anemia leve por deficiencia de hierro. El déficit de hierro en ambos grupos fue casi idéntico, con lo cual se dispuso de una muestra apta para el análisis comparativo de absorción.
La retención corporal total de hierro luego de la administración de 50 mg de 59Fe(III)-polimaltosa y de 50 mg de 59Fe(II)-ascorbato fue distinta (entre los preparados de hierro férrico o ferroso) independientemente de que la medicación se tomara en ayunas o luego de la ingesta de prueba. Sólo el 1.2% del hierro férrico administrado se absorbió cuando se ingirió en ayunas, mientras que el porcentaje absorbido a partir de la forma ferrosa fue del 43.7%. La comida de prueba no ejerció influencia alguna en la absorción de hierro ferroso mientras que se asoció con elevación significativa de la absorción de hierro férrico.
En concordancia con la retención corporal total de hierro se registró una diferencia significativa entre Fe(III)-polimaltosa y Fe(II)-ascorbato en los grupos A y B. Un hallazgo de particular importancia fue que la PITC también mostró un incremento sustancial en el grupo B, en el que el preparado férrico se administró con alimentos. En cambio, en el grupo A casi no se observó incremento en el nivel de hierro en plasma luego de la incorporación de Fe(III)-polimaltosa. Este hallazgo confirma un índice de absorción extremadamente bajo en la prueba de retención corporal total. Las observaciones también se confirmaron con las ABC: mostraron un aumento sustancialmente mayor de hierro en plasma en el grupo B (comida de prueba) en comparación con el grupo A (tratamiento en ayunas). Aun en los participantes que recibieron hierro ferroso, el ABC promedio fue considerablemente mayor en el grupo B que en el grupo A aunque el índice de absorción de hierro –determinado por la retención corporal total– no reveló diferencias importantes.
Parte II del estudio: Otro factor crucial en la biodisponibilidad del hierro en una preparación oral es la eficacia terapéutica. En este contexto, el incremento en la concentración de hemoglobina y el nivel de ferritina en suero son indicadores confiables. Hubo regeneración de la hemoglobina después de la administración durante 28 días de 100 mg diarios de Fe(III)-polimaltosa y de Fe(II)-sulfato con las comidas; la ferritina en suero también aumentó pero en forma menos marcada, durante el tratamiento oral en ambos grupos de terapia.
La regeneración de hemoglobina luego de la administración de Fe(III)-polimaltosa o Fe(II)-sulfato estuvo en el espectro de lo esperado o por debajo de lo anticipado, respectivamente, a juzgar por las mediciones de absorción. Aunque la respuesta terapéutica no fue satisfactoria en términos del incremento diario neto de 0.31 g/l en el grupo que recibió Fe(III)-polimaltosa y de 0.79 g/l en el grupo con Fe(II)-sulfato, la elevación es sustancial en ambos grupos de tratamiento. Llamativamente, los índices de absorción y los resultados de la PITC en el estado de ayuno discrepan considerablemente con el efecto terapéutico de la misma preparación de hierro, con las comidas. Se utilizó el 17% de la dosis de Fe(II)-sulfato y el 12% del Fe(III)-polimaltosa.
Discusión
En relación con el hierro, señalan los autores, el concepto de biodisponibilidad no es equivalente al de absorción ya que el primero describe tanto la fracción que se absorbe como la que se utiliza en la biosíntesis de hemoglobina y en la recuperación de los depósitos corporales. El estudio actual muestra diferencias significativas en la biodisponibilidad del Fe administrado en complejo con polimaltosa o en forma de sal ferrosa. Asimismo, los hallazgos ponen de manifiesto la importancia de los alimentos que actúan como ligandos durante la absorción intestinal del mineral administrado en dosis terapéuticas.