Estudio HOPE:
The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators
Reducción de la homocisteína con ácido fólico y vitaminas del grupo B en la enfermedad vascular.
Antecedentes: En los estudios observacionales, los niveles reducidos de homocisteína se asocian a tasas más bajas de cardiopatía coronaria y de accidente cerebrovascular. El ácido fólico y las vitaminas B6 y B12 reducen los niveles de homocisteína. Evaluamos si la administración de suplementos de dichas sustancias reduce el riesgo de sufrir acontecimientos cardiovasculares importantes en los pacientes con enfermedad vascular.
Métodos: Asignamos aleatoriamente a 5.522 pacientes de 55 o más años de edad con enfermedad vascular o diabetes a recibir tratamiento diario con una combinación de 2,5 mg de ácido fólico, 50 mg de vitamina B6 y 1 mg de vitamina B12 o con placebo durante una media de cinco años. El criterio principal de valoración fue una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
Resultados: Los niveles medios de homocisteína plasmática se redujeron en 2,4 µmol por litro (0,3 mg por litro) en el grupo de tratamiento activo y aumentaron en 0,8 µmol por litro (0,1 mg por litro) en el grupo placebo.
Se produjeron acontecimientos integrados en el criterio principal de valoración en 519 pacientes (el 18,8%) asignados a la terapia activa y en 547 pacientes (el 19,8%) asignados al placebo (riesgo relativo: 0,95; intervalo de confianza del 95%: 0,84 a 1,07; p=0,41).
En comparación con el placebo, el tratamiento activo no redujo de forma significativa el riesgo de muerte por causas cardiovasculares (riesgo relativo: 0,96; intervalo de confianza del 95%: 0,81 a 1,13), de infarto de miocardio (riesgo relativo: 0,98; intervalo de confianza del 95%: 0,85 a 1,14) ni de ninguno de los criterios secundarios de valoración.
Menos pacientes asignados al tratamiento activo que pacientes asignados al placebo tuvieron un accidente cerebrovascular (riesgo relativo: 0,75; intervalo de confianza del 95%: 0,59 a 0,97). Más pacientes del grupo de tratamiento activo fueron hospitalizados por angina inestable (riesgo relativo: 1,24; intervalo de confianza del 95%: 1,04 a 1,49).
Conclusiones: Los suplementos combinados de ácido fólico y vitaminas B6 y B12 no redujeron el riesgo de sufrir acontecimientos cardiovasculares importantes en los pacientes con enfermedad vascular.
(Número en ClinicalTrials.gov: NCT00106886 [ClinicalTrials.gov] ; número en Current Controlled Trials: ISRCTN14017017 [controlled-trials.com] ).
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Estudio NORVIT
Homocysteine Lowering and Cardiovascular Events after Acute Myocardial Infarction.Kaare Harald Bønaa, M.D., Ph.D., Inger Njølstad, M.D., Ph.D., Per Magne Ueland, M.D., Ph.D., Henrik Schirmer, M.D., Ph.D., Aage Tverdal, Ph.D., Terje Steigen, M.D., Ph.D., Harald Wang, M.D., Jan Erik Nordrehaug, M.D., Ph.D., Egil Arnesen, M.D., Knut Rasmussen, M.D., Ph.D., for the NORVIT Trial Investigators.
Reducción de la homocisteína y acontecimientos cardiovasculares tras el infarto agudo de miocardio.
Antecedentes: La homocisteína es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Evaluamos la eficacia de los tratamientos reductores de homocisteína con vitaminas del grupo B para la prevención secundaria en un grupo de pacientes que habían sufrido un infarto agudo de miocardio.
Métodos: En este ensayo participaron 3.749 hombres y mujeres que habían sufrido un infarto agudo de miocardio en el transcurso de los siete días previos a la aleatorización.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, según un diseño factorial dos por dos, a recibir uno de los cuatro tratamientos diarios siguientes: 0,8 mg de ácido fólico, 0,4 mg de vitamina B12 y 40 mg de vitamina B6; 0,8 mg de ácido fólico y 0,4 mg de vitamina B12; 40 mg de vitamina B6; o placebo.
El criterio principal de valoración durante una mediana de seguimiento de 40 meses fue una combinación de infarto de miocardio recurrente, accidente cerebrovascular y muerte súbita atribuida a enfermedad coronaria.
Resultados: El nivel total medio de homocisteína se redujo en un 27% en los pacientes tratados con ácido fólico más vitamina B12, pero dicho tratamiento no produjo efectos significativos sobre el criterio principal de valoración (razón de riesgo: 1,08; intervalo de confianza del 95%: 0,93 a 1,25; p=0,31).
El tratamiento con vitamina B6 tampoco se asoció con ninguna ventaja significativa en relación con el criterio principal de valoración (riesgo relativo del criterio principal de valoración: 1,14; intervalo de confianza del 95%: 0,98 a 1,32; p=0,09).
En el grupo tratado con ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6, hubo una tendencia hacia un mayor riesgo (riesgo relativo: 1,22; intervalo de confianza del 95%: 1,00 a 1,50; p=0,05).
Conclusiones: El tratamiento con vitaminas del grupo B no redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular recurrente tras el infarto agudo de miocardio. Se ha sugerido la posibilidad de que el tratamiento combinado con vitaminas del grupo B ejerza un efecto nocivo. Por tanto, no se debe recomendar dicho tratamiento.
(Número en ClinicalTrials.gov: NCT00266487 [ClinicalTrials.gov] ).
Atlanta, Georgia 2006
American College of Cardiology 2006 al día.
¿Sirve bajar la homocisteína?
Descenso de homocisteina en pacientes con enfermedad vascular estable.
Estudio HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation – 2 Trial).
Los altos niveles de homocisteina han sido relacionados con incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares. El tratamiento con Acido Fólico, Vitamina B6 y B12 pueden reducir los niveles de homocisteina entre un 25 y 30% pero sus posibles beneficios clínicos aún permanecen inciertos.
El estudio HOPE – 2 ha sido diseñado para determinar si la reducción de los valores de homocisteina también disminuye a largo plazo en riesgo cardíaco, de stroke o muerte.
Según los investigadores principales: la idea resultaba muy atractiva ya que los niveles de homocisteina pueden ser disminuidos fácilmente y con un bajo costo en la mayoría de los casos. La profesora Eva M. Lonn, de la Mc Master University, Ontario, Canadá aseguró que este es el estudio más grande jamás realizado con el objetivo de evaluar el impacto clínico de la disminución del nivel de homocisteina plasmática luego del tratamiento con folatos y vitaminas del grupo B.
El mismo grupo de trabajo demostró la ausencia de beneficios con el uso de vitamina E en el estudio HOPE.
La homocisteina es un subproducto del metabolismo de la metionina, un aminoácido esencial. El Acido Fólico, las vitaminas B6 y B12 internvienen en varios de sus pasos metabólicos.
El estudio HOPE – 2 involucró a 145 centros médicos en 13 países de Norteamérica, Sudamérica y Europa. Fueron incluidos países donde la fortificación alimentaria con ácido fólico es obligatoria como EEUU y Canadá y otros donde eso no ocurre como Brasil y Eslovaquia.
Fueron enrolados 5522 pacientes con enfermedad vascular establecida o diabetes y randomizados a recibir diariamente Acdo Fólico 2,5 mg, vitamina B6 50 mg y vitamina B12 1 mg o placebo.
El punto final fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio y stroke.
Luego de un período de seguimiento de dos años, los niveles de homocisteina se redujeron en un 25%. Hubo un incremento de 0,8 umol/l en el grupo placebo.
Pese a estas reducciones de los valores plasmáticos de homocisteina no se registró ningún efecto en los puntos finales clínicos. El resultado en esos términos fue neutro.
No fue posible registrar ningún beneficio con el tratamiento empleado en el punto final compuesto. Respecto del stroke se documentó una disminución del riesgo absoluto de 1.3% y del riesgo relativo de 24% en el grupo activo. Los investigadores manifestaron su desconfianza respecto de este último dato.
Se reportó un incremento en el grupo tratado de los pacientes hospitalizados por angina inestable.
La falta de beneficio pudo establecerse tanto en países con suplemento alimentario obligatorio como en los que no lo tienen.
Se encuentran en marcha grandes estudios como el SEARCH con 12000 pacientes en prevención secundaria en EEUU y el estudio VITATOPS en países sin fortificación alimentaria con ácido fólico- Se esperan sus resultados para extraer conclusiones definitivas.
La Dra. Eva Lonn declaró que: dado que los resultados fueron neutros tuvieron que concluir que la administración de tratamiento no fue capaz de reducir los eventos cardiovasculares mayores en una población de alto riesgo con enfermedad vascular establecida. Esto debe concentrar el esfuerzo sobre las medidas probadas como un estilo de vida saludable, incremento de la ingesta de frutas y verduras y, para quienes así lo requieran el uso de estatinas, aspirina, beta bloqueantes, IECA cuyos potentes efects ya han sido demostrados.
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Jano On-line
Continúa la controversia sobre los efectos de disminuir los niveles de homocisteína
Tres nuevos estudios no coinciden en sus resultados sobre los beneficios y riesgos derivados del tratamiento con ácido fólico y vitaminas del grupo B
Dos estudios publicados en la edición electrónica de "The New England Journal of Medicine" concluyen que los niveles de homocisteína en sangre están elevados en personas con alto riesgo cardiovascular, pero disminuir esos niveles con vitamina B o ácido fólico no implica una reducción de ese riesgo.
No obstante, otro estudio aparecido en "Circulation" muestra que el enriquecimiento de los cereales con ácido fólico –que reduce los niveles de homocisteína-, introducido por ley en 1998 en países como Estados Unidos y Canadá, ha conducido a una disminución de los casos de ictus.
Los dos primeros estudios se han presentado en la reunión anual del Colegio Americano de Cardiología, que se está celebrando en Atlanta. El primero, realizado en la Universidad de Ontario (Canadá), incluyó a 5.522 voluntarios de 13 países, que recibieron suplementos de vitamina B6, B12 y ácido fólico o placebo.
En aquellos que recibieron los suplementos, los niveles del aminoácido disminuyeron, pero no la incidencia de infartos de miocardio, ictus o muerte cardiovascular. La tasa de episodios cardiovasculares en el grupo que recibió los suplementos fue del 18,8%, y en el grupo placebo del 19,8%. Además, se observó que, si bien las citadas vitaminas parece asociarse a un menor riesgo de ictus, también incrementan el riesgo de angina de pecho, por lo que globalmente se equilibran riesgos y beneficios.
En el segundo estudio, firmado por investigadores noruegos de la Universidad de Tromso, participaron 3.749 pacientes que habían sobrevivido a un infarto de miocardio. Fueron distribuidos para recibir los suplementos vitamínicos o placebo, pero tampoco se encontraron beneficios asociados a esas vitaminas tras 3 años de tratamiento.
En el estudio de "Circulation", sin embargo, científicos de los CDC de Estados Unidos, afirman haber comprobado que el enriquecimiento con ácido fólico de los cereales –iniciativa cuyo objetivo era reducir los nacimientos de niños con defectos del tubo neural-, ha dado lugar a una disminución de la incidencia de accidentes cerebrovasculares en Estados Unidos y en Canadá a partir de 1998, mientras que en otros países donde no se aplicó esa medida –Inglaterra y Gales fueron las zonas estudiadas- la tasa no disminuyó. Los autores atribuyen esta consecuencia a la reducción de los niveles de homocisteína provocados por el ácido fólico en los cereales.