En los últimos años, el LASIK se ha convertido en la elección de numerosos pacientes con miopía que desean mejorar su visión. Aunque es seguro y efectivo, el LASIK, por ser un procedimiento quirúrgico intraocular, produce una disrupción en la superficie ocular. Esta disrupción puede conducir a síntomas y signos de ojo seco. Estudios previos han demostrado que el LASIK reduce la secreción y el volumen lagrimal, la estabilidad de la película lagrimal, el aclarado, la densidad de las células caliciformes, el parpadeo; adelgaza la capa lipídica; aumenta los síntomas de ojo seco, tinción de la superficie ocular y la osmolaridad de la lágrima, en pacientes operados de miopía.
Diversos mecanismos son responsables de la disrupción de la película lagrimal y la superficie ocular observados post-LASIK. La reducción de la sensibilidad de la córnea y la conjuntiva asociada al corte de la lámina y la ablación estromal parece ser uno de los principales factores. La desensibilización de la córnea conduce a la disminución en la producción de lágrima acuosa, aumento de la tinción de la superficie ocular y en la osmolaridad de las lágrimas, reducción la densidad de las células caliciformes, y disminución de la frecuencia de parpadeo. Otros factores que contribuyen son los traumas micro y macroepiteliales causados por la succión del anillo y el microquerátomo durante la cirugía, la toxicidad de los medicamentos intra- y post-operatorios, la respuesta inflamatoria al trauma y a la toxicidad, los cambios en la curvatura corneal que afectan negativamente la estabilidad de la película lagrimal y los patrones de parpadeo, y la reducción de la función de barrera del epitelio post-LASIK. Estudios recientes documentaron la relación entre LASIK e incidencia de ojo seco, y estrategias para minimizar la disrupción intra-operatoria y acelerar la recuperación post-operatoria de la superficie ocular.
Aunque existe gran variedad de lágrimas artificiales para tratar el ojo seco moderado a severo, dos de los productos destacados son: carboximetilcelulosa 0.5% en un amortiguador de lactato; e hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% y dextran 0.1% en un amortiguador de bicarbonato. Ambos han demostrado ser efectivos para el tratamiento de la deficiencia de lágrima acuosa y la tinción superficial.
El objetivo de este estudio es comparar el efecto de las lágrimas artificiales (carboximetilcelulosa 0.5% en un amortiguador de lactato, vs hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% y dextran 0.1% en un amortiguador de bicarbonato) sobre la preservación de la integridad de la superficie ocular en pacientes intervenidos con LASIK.
Métodos: análisis no-aleatorio, comparativo y retrospectivo de una base de datos clínicos. Los pacientes (n = 519; 985 ojos) fueron intervenidos con LASIK. Los pacientes (n = 254) recibieron CMC (8n = 111) o HPMC (n = 143) 4 veces al día, y fueron evaluados antes de la cirugía, en la semana 2, y en los meses 1, 3, y 6. Los pacientes que se incluyeron en el estudio fueron aquellos con información clínica completa durante el tratamiento y las visitas de seguimiento.
Resultados: no hubo diferencias significativas en los valores basales entre los grupos de tratamiento. Tras la cirugía, la cantidad de pacientes que manifestó síntomas de ojo seco fue menor entre los pacientes que recibieron CMC que entre los que recibieron HPMC, también en la semana 2 (13.5% vs 30.8%) y en las visitas siguientes al mes 1 (19.8% vs 38.5%).
Incidencia de los síntomas de ojo seco antes de la cirugía y en los controles posteriores
Los pacientes que recibieron CMC alcanzaron valores significativamente menores durante la tinción de la superficie corneal que los pacientes que recibieron HPMC, en la semana 2 (0.09 vs 0.30) y al mes 1 (0.05 vs 0.28). No se observaron diferencias entre ambos grupos en las evaluaciones realizadas en los meses 3 y 6.
Valores de tinción superficial con Fluoresceína antes de la cirugía y en los controles posteriores
Diversos estudios han comparado directamente la eficacia de diversas soluciones de lágrimas artificiales para el tratamiento del ojo seco.
Grene et al comparó la lágrima artificial a base de CMC con otra a base de HPMC conservada con cloruro de benzalconio en pacientes con síndrome de ojo seco. Los pacientes tratados con CMC mostraron una mejoría significativa en la tinción con fluoresceína, síntomas de ojo seco, y citología de impresión; mientras que quienes recibieron HPMC con conservante mostraron una mejoría marginal.
Los resultados del presente estudio sugieren que la CMC es más efectiva que la HPMC en reducir los síntomas de ojo seco y la tinción superficial en el primer mes post-LASIK.
Los pacientes que recibieron CMC fueron significativamente menos propensos a reportar síntomas de ojo seco tras dos semanas de la operación y tras 1 mes de la misma. Además de este reporte subjetivo del paciente, también se obtuvo el informe objetivo de la tinción con fluoresceína.
Los pacientes que recibieron CMC manifestaron valores de prurito ocular significativamente menores a los de quienes recibieron HPMC, tanto 2 semanas como 1 mes después de la cirugía.
Numerosos estudios han propuesto diversas características que deben poseer los lubricantes oculares y que son importantes para reparar la superficie ocular durante y después del LASIK. Primero: las gotas deben estar libres de conservantes citotóxicos para la superficie epitelial y para los queratocitos estromales expuestos durante el corte de la lámina. Segundo: el propio lubricante debe ser no-citotóxico. Tercero: el lubricante debe tener un bajo coeficiente de fricción para minimizar las fuerzas entre el plato de la base del microquerátomo y la superficie corneal durante el corte de la lámina con LASIK. Otras consideraciones de importancia son: la posibilidad de mantener y restaurar la función de barrera del epitelio comprometida durante el LASIK; tiempo de permanencia ocular suficiente; mejorar la cicatrización para reducir posibles desplazamientos de la lámina.
Las distintas lágrimas artificiales tienen diferentes características, que pueden ser beneficiosas o no para la superficie ocular durante y después de la cirugía con LASIK.
Existen diversas razones posibles para la superioridad de la CMC en comparación con la HPMC en el primer mes después de la cirugía con respecto a la tinción y a los síntomas de ojo seco. La carencia de efectos citotóxicos de su formulación es beneficiosa tanto para la superficie epitelial como para el estroma.
Diversos estudios informaron que la CMC contribuye a la recuperación del epitelio corneal dañado, al aumento de la densidad de las células caliciformes y a reducir los síntomas de ojo seco en pacientes con insuficiencia lagrimal. Además, los lubricantes a base de CMC tienen mayor capacidad mucoadhesiva y tiempo de permanencia ocular que los productos con HPMC.
El grupo carboxy agregado a la molécula de CMC aporta una carga aniónica que no está presente en el grupo hidroxipropil. Esta carga aniónica aumenta la fuerza mucoadhesiva de la molécula, permitiendo un mayor tiempo de contacto con la superficie ocular.
También es posible que la sutil diferencia de pH y osmolaridad entre las 2 soluciones sea un factor que contribuya a la diferencia en el tratamiento de los síntomas oculares. Además, la HPMC puede provocar costras sobre los bordes palpebrales simulando blefaritis y aumentando los síntomas de irritación.
Conclusiones:
El uso de CMC en el período post-LASIK disminuye significativamente la incidencia de síntomas de ojo seco y disminuye los valores de tinción con fluoresceína, en comparación con la HPMC, en la segunda y cuarta semana posteriores a la cirugía. Aunque se necesita mayor cantidad de estudios comparativos entre CMC y HPMC, los resultados del presente estudios sugieren que la CMC es superior a la HPMC en la protección y/o recuperación de la superficie ocular de los pacientes intervenidos con LASIK