Definición y epidemiología

El impétigo es una infección bacteriana de las capas superficiales de la epidermis, predomina en la infancia y la bacterias responsables son del grupo A del estreptococo beta-hemolítico y el estafilococo aureus, o una combinación de ambos. El impétigo tiene 3 variedades clínicas: impétigo contagioso, la forma común y el impétigo bulloso.
El impétigo es una infección altamente contagiosa que se trasmite por contacto directo. Los pacientes se pueden autoinocular y diseminar la infección a otras partes del cuerpo, pero el contagio también se produce por el transporte de las bacterias en la ropa, utensilios escolares y otros objetos.

Por lo tanto, los lugares más expuestos son colegios y guarderías infantiles. Otro grupo en riesgo son los pacientes pediátricos que reciben trasplantes de órganos y en estos casos el impétigo tiene su pico de aparición luego del tercer mes del trasplante.

Para adquirir la infección, el paciente debe tener algún tipo de lesión, aunque sea mínima que permita la entrada del bacilo.

En las zonas de clima templado, el estreptococo habitualmente produce faringitis, mientras que en los climas tropicales tiende a producir impétigo. La forma más frecuente es el impétigo contagioso.

Cuadro clínico

El impétigo contagioso comienza con una mácula eritematosa aislada de 2–4 mm, que pronto se transforma en vesícula o pústula. Las vesículas son frágiles y al romperse liberan un exudado de color semejante a la miel. Seguidamente, las lesiones se extienden con rapidez (Figura 1). 

Figura 1. Impétigo contagioso

El impétigo común presenta características semejantes al anterior, pero se caracteriza por ser secundario a una patología de fondo, generalmente enfermedades sistémicas que alteran la integridad de la piel como la diabetes y el SIDA. También están involucradas otras patologías no sistémicas, pero que producen lesiones cutáneas como herpes simple, dermatitis vesicular aguda, pediculosis, escabiosis y picaduras de insecto. Los niños con dermatitis atópica que recibían teofilina o antihistamínicos en lugar de mediadores biológicos para el asma, pueden desarrollar un impétigo secundario.

El impétigo bulloso afecta principalmente al recién nacido. El estafilococo aureus puede ser aislado de las lesiones cutáneas que se presentan como bullas grandes y frágiles localizadas preferentemente en el tronco, las extremidades, la región anogenital y las nalgas, produciendo úlceras. Frecuentemente solo se observan restos de las bullas como erosiones anulares superficiales y con separación de la epidermis causada por la exotoxina del estafilococo.

El diagnóstico es clínico y cuando se toma una biopsia de la pústula se observa una típica acumulación subcórnea de neutrófilos y conglomerados de cadenas de cocos Gram positivos luego de la tinción.

Los síntomas más comunes de impétigo bulloso son astenia, fiebre y diarrea. La meningitis y la neumonía son mucho más raras, pero cuando ocurren son de extrema gravedad.
Ocasionalmente y cuando el agente etiológico es el estreptococo beta hemolítico, se puede presentar una glomerulonefritis expresada por hipertensión, hematuria, u orina oscura, edema de tobillos y de la cara o generalizado. El mecanismo de esta glomerulonefritis sería debido a la retención de inmunocomplejos (formados a partir de antígeno, anticuerpos y complemento estreptocócico) en los glomérulos de los riñones, dichos glomérulos se inflaman causando filtración y excreción renal insuficiente.

Tratamiento

Antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, se deben obtener cultivos de las lesiones. Estas debe ser tratadas localmente con lavado, limpieza, eliminación de las costras y aplicación de apósitos húmedos.

La aplicación tópica de antibióticos, particularmente bacitracina o mupirocina, puede ser efectiva en los casos localizados y sin complicaciones generales. La mupirocina mostró ser efectiva en más del 50% de las infecciones resistentes a la meticilina.

Otros medicamentos tópicos efectivos son: crema de peróxido de hidrógeno y la loción o pomada de té, que resultó ser más efectiva que la cefalexina oral.

Cuando la infección cutánea es extensa o hay compromiso sistémico se deben usar antibióticos orales, particularmente cloxacilina, cefalexina, defradina, o amoxicilina combinada con clavulanato de potasio.

Si el tratamiento antibacteriano inicial no produce respuesta clínica dentro de los 7 días, se debe sospechar resistencia y falta de adhesión al tratamiento y se debe tomar una segunda muestra del exudado para cultivo y sensibilidad. Una vez obtenidos los resultados, se aplicará el tratamiento acorde. Cuando la cepa de estafilococo es resistente a la meticilina, se empleará linezolida (de la familia de las oxazolidinonas), vancomicina, trimetoprima, o clindamicina.

Si se emplean macrólidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina) hay que asegurarse que el niño no esté medicado con otros agentes como los antihistamínicos, ya que suben sus niveles séricos hasta en un 30% como en el caso de la teofilina (Figura 2).

Figura 2. Aspectos a tener en cuenta respecto a las asociaciones medicamentosas en el tratamiento del impétigo.