La endometriosis (EDM) es un trastorno crónico que se manifiesta por dolor pélvico (generalmente asociado a las menstruaciones), dispareunia, dismenorrea y sangrado uterino anormal. Se presentan en alrededor del 5 al 10% de las mujeres en edad reproductiva, aunque la incidencia es mucho mayor en las mujeres en edades de menor fertilidad. Aunque la patogenia de la EDM no se conoce, en general se acepta que se trata de una enfermedad que compromete la menstruación retrógrada y el implante del epitelio endometrial en las cavidades pélvica y abdominal, debido a un mecanismo inmunológico. Otras teorías incluyen el transporte vascular y linfático de células endometriales, como así la metaplasia celómica con la transformación del epitelio peritoneal en endometrio.

Las lesiones de EDM suelen limitarse a la pelvis pero pueden presentarse en sitios distantes, y aún, fuera del abdomen. Los sitios más comunes son los ovarios, el peritoneo pélvico, el fondo de saco y los ligamentos uterosacros. También pueden verse afectados el intestino adyacente, la vejiga y los uréteres. La presentación clínica y gravedad de los síntomas dependen de la extensión y localización anatómica de la enfermedad. Por ejemplo, los implantes en el tracto urinario pueden provocar hematuria cíclica, además de dolor también cíclico. La EDM intestinal puede provocar proctorragia. A veces, los estadios avanzados pueden ser asintomáticos y la enfermedad mínima puede asociarse con síntomas graves. Los implantes profundos rodeados de tejido inflamatorio y fibrosis se hallan más frecuentemente en las pacientes con dolor, mientras que los implantes superficiales son menos dolorosos y se asocian con esterilidad. No existen hipótesis satisfactorias que expliquen la asociación de EDM leve con esterilidad en ausencia de alteraciones anatómicas o enfermedad adherencial grave.

Diagnóstico

Establecer el diagnóstico de EDM puede ser difícil debido a su presentación variable. Debe sospecharse en presencia de:

-Dolor (dolor pélvico que sigue los ciclos menstruales, dismenorrea o dispareunia)
-Sangrado menstrual anormal
-Patología pélvica (quiste de ovario)
-Esterilidad*

Puede haber dolor a la palpación de la pelvis, acompañado o no por nódulos en los ligamentos uterosacros, útero doloroso fijado en retroflexión, y agrandamiento y fijación de los ovarios. El estándar de oro del diagnóstico es la confirmación laparoscópica. 

La detección de EDM en sitios distantes como el tracto urinario, hígado y pulmones requiere un índice de sospecha elevado y una experiencia especial. La American Society for Reproductive Medicine la ha estadificado en estadios I a IV: Los estadios I y II, leve; III y IV, moderado y grave, respectivamente, lo que, según el autor, permite que el médico registre la extensión de las lesiones de EDM. Lamentablemente, éste y otros sistemas de estadificación no se correlacionan con los síntomas o el embarazo en las mujeres estériles.

El laboratorio no es de gran utilidad diagnóstica. Se han informado niveles séricos elevados del antígeno del cáncer CA-125. Sin embargo, estos niveles también pueden observarse en otras enfermedades como el mioma uterino, la enfermedad inflamatoria pélvica y la neoplasia de ovario. La ecografía, la resonancia magnética y la tomografía computarizada solo sirven en presencia de una masa pélvica o anexial. En la práctica, como estudio inicial se recomienda la ecografía, mientras que la resonancia se reserva para detectar infiltrados de EDM profundos y la adenomiosis.

Las indicaciones más importantes para el tratamiento de la EDM son: dolor pélvico, patología pélvica y esterilidad. En las mujeres más jóvenes, puede considerarse el tratamiento profiláctico para prevenir los trastornos pélvicos en el futuro con estadios avanzados de la enfermedad, o para preservar la función reproductiva. La controversia mayor recae en la necesidad de tratamiento de la EDM leve, que a veces puede asociarse con esterilidad, o de los casos asintomáticos detectados incidentalmente durante una laparoscopia por otra causa (por ej., ligadura de trompas). .

La EDM responde al tratamiento con hormonas esteroides sexuales. Como en el endometrio eutópico, los estrógenos promueven el crecimiento de la EDM, mientras que los progestágenos lo suprimen. El tratamiento se hace sobre esta base y son varios lo modelos farmacológicos usados en las últimas décadas.

Opciones de tratamiento medico para la endometriosis

-Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
-Combinación de estrógenos y progestágenos (cíclica o continua)
-Antiprogestinas
-Danazol
-Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (Gn-RH)
-Gn-RH combinados con niveles de progesterona coincidentes con la ovulación ocurrida luego de 2 o 3 semanas posteriores a la terminación del tratamiento con acetato de medroxiprogesterona (AMP)

Sin embargo, dice el autor, las lesiones avanzadas de más de 2 a 3 cm, las adherencias y los casos con distorsión anatómica de la estructura pélvica no suelen responder al tratamiento médico solo y requieren tratamiento quirúrgico. Éste incluye la ablación con láser, la incisión o la fulguración con electrocauterio de bajo voltaje. Muchos médicos prefieren tratar aún los estadios leves de la enfermedad con ablación con láser en el momento del diagnóstico laparoscópico inicial y reservar el tratamiento médico para la enfermedad recurrente, o cuando el diagnóstico se ha obviado u omitido el tratamiento laparoscópico. La ventaja de este enfoque es que una mayoría de pacientes asintomáticas experimentan un alivio inmediato del dolor. Sin embargo, dice el autor, el tratamiento no quirúrgico puede ser muy eficaz en pacientes bien seleccionados. En una segunda parte del artículo, el autor analiza el danazol y los agonistas de la Gn-RH.  

El autor manifiesta que la síntesis de prostaglandina por el endometrio ectópico puede ser la causa del dolor pélvico y la dismenorrea. Los AINE inhiben su biosíntesis y alivian esos síntomas. Estos fármacos son bien tolerados, seguros y baratos y se recomiendan como tratamiento de primera línea en mujeres con síntomas leves de EDM.

Seudoembarazo

Hace mucho tiempo que ha quedado establecido que los estrógenos y la progesterona son lo reguladores más importantes del crecimiento endometrial y que la función y los síntomas de la EDM mejoran durante el embarazo. Las lesiones de EDM contienen sitios de unión a los estrógeno, la progesterona y los andrógenos, siendo la distribución de los receptores similar a la hallada en el endometrio del mismo sujeto. Esto indica que los implantes endometriósicos responden a las tres clases de hormonas esteroides. El autor recuerda que, suponiendo que la combinación de estrógeno y progestina puede simular los efectos beneficiosos del embarazo, Kistner comenzó a utilizar el régimen de seudoembarazo para el tratamiento de la EDM.

Este régimen, dice, muy utilizado en el pasado, provoca una ambiente acíclico anovulatorio, al cual se adjudica la capacidad de resolver los implantes endometriales. Con este fin, en un principio se administraban dosis elevadas de anticonceptivos orales, pero luego se comprobó que se obtenía el mismo resultado con dosis menores con menos efectos secundarios. En la actualidad, se usan dosis bajas (20 a 35 µg de etinilestradiol), en forma continua o cíclica, durante 6 a 9 meses. Casi todas las dosis de la combinación estrógeno-progestina provocan anovulación, amenorrea y decidualización progresiva, y al final, necrobiosis y reabsorción del tejido endometrial ectópico. Se ha comprobado alivio de los síntomas en el 75 al 100% de los casos.

Pero algunos estudios demostraron que el danazol y la cirugía consiguen mayor mejoría sintomática comparados con el régimen de seudoembarazo solo o combinado con la cirugía. En general, durante los 2 a 3 primeros meses de tratamiento, la mayoría de las pacientes tratadas con el régimen de seudoembarazo experimentan peoría de los síntomas relacionados con la EDM, además de los efectos adversos de las hormonas mismas.

Durante muchos años, la evaluación de este tratamiento estuvo dificultada por la falta de un diseño adecuado y de estudios prospectivos controlados, la gran variedad de fármacos y dosis utilizados, la ausencia de un sistema de clasificación estándar, el análisis estadístico inapropiado y, la frecuencia con la cual el seudoembarazo se asociaba con otras formas de tratamiento, como la cirugía. En el único trabajo controlado y aleatorizado, expresa el investigador, realizado por Vercellini y colaboradores, 57 mujeres con diagnóstico laparoscópico de EDM sintomática fueron tratadas durante 6 meses con dosis orales bajas (20 µg) de etinilestradiol y desogestrel (15 µg) diarias, en forma cíclica, o con una inyección subcutánea mensual de goserelina (3,6 mg), un fármaco eficaz para el manejo de la EDM. No hubo diferencias entre ambos grupos terapéuticos, respecto de la dismenorrea, la dispareunia y el dolor pélvico. Los efectos adversos de la goserelina fueron los síntomas hipoestrogénicos, mientras que en el grupo que recibió estrógeno-progestina los más comunes fueron la cefalea y la ganancia de peso.

Progestágenos

Los progestágenos solos son eficaces para el manejo médico de la EDM. Su acción se basa en la premisa que existe una circulación endógena estrogénica suficiente para inducir a los receptores de progesterona que se hallan tanto en el endometrio eutópico como en el ectópico. Generan un ambiente hormonal acíclico hipoestrogénico por supresión de la gonadotrofinas, inhibiendo la ovulación y produciendo amenorrea. Por otra parte, tienen varios efectos sobre el tejido endometriósico caracterizados por la falta de ciclos y la decidualización. Los agentes progestacionales poseen la ventaja teórica de ser mejor tolerados que los estrógenos, evitando las complicaciones del tratamiento estrogénicos.

Sin embargo, dicen el autor, debido a que los progestágenos aumentan la tasa de sangrado por infiltración, no son usados con mucho entusiasmo ni son adecuadamente evaluados como el danazol o los agonistas de la Gn-RH. De todos modos, aclara, hay un resurgimiento del interés por los progestágenos en la EDM. El AMP es un agente progestacional potente que se administra por vía intramuscular e inhibe la función gonadotrófica. A los 6 a 7 días, 50 mg provocan alteraciones secretoras en el endometrio proliferativo. En la actualidad, se administran 150 mg en inyección de depósito, cada 3 a 6 meses, hasta 12 meses. Si existe sangrado por infiltración, pueden agregarse 20 µg/día de etinilestradiol, 3 a 4 semanas. Su inconveniente es el intervalo prolongado que se requiere para la reaparición de la ovulación, después de haber sido suspendido. Debido a esta complicación, no debe usarse en mujeres jóvenes o con proyectos inmediatos de embarazo. El acetato de leuprolida tiene la misma eficacia, sin los efectos secundarios de la Gn-RH.

El acetato de megestrol es un progestágeno con efectos antiandrogénicos que tiene acción supresora sobre las gonadotrofinas. En estudios retrospectivos, 40 mg/día de progestina durante 24 semanas mejoró los síntomas de EDM en el 86% de las mujeres tratadas.

La didrogesterona, otro progestágeno, mejora el dolor en dosis de 20 a 30 mg/día. Comparada con el placebo, la dosis de 60 mg/día administrada durante la fase luteínica no bloquea la ovulación y mejora los síntomas de EDM.

Vercellini, citado por el autor, afirma que las progestinas son eficaces para mejorar en forma temporaria el dolor pélvico causado por la EDM, comparabla a otros fármacos.

Uso de progestágenos para el manejo de la endometriosis

Parenteral
AMP
AMP subcutáneo

Oral
AMP
Acetato de megestrol
Gestrinone*
Didrogesterona
Linestrenol*
Acetato de ciproterona*
Noretindrona

Antiprogestinas

Las antiprogestinas son un grupo de esteroides que se unen a los receptores de progesterona, con efectos antiprogesterona y antiglucocorticoide. Aunque en la actualidad, las compañías farmacéuticas están evaluando muchas antiprogestinas con propósitos terapéuticos diversos, solo una (el mifepristone) ha llegado al mercado en varios países europeos, como contraceptivo para la detención precoz del embarazo, aunque tienen otras acciones. En mujeres con ciclos normales, inhibe la ovlucación y altera la integridad del endometrio. La dosis de 100 mg/día durante 3 meses en mujeres con diagnóstico laparoscópico de endometriosis pélvica, induce amenorrea y reduce el dolor pélvico.

Durante el tratamiento, los niveles de estradiol, estrona, testosterona, androstendiona y hormona folículo estimulante, como así la hormona estimulantes del tiroides y la prolactina permanecen sin modificaciones. En cambio, la media del cortisol y la ACTH séricos de 24 horas aumentan.