Lamentablemente, el reconocimiento y tratamiento de las anomalías en el ciclo del sueño no han experimentado un mayor desarrollo en el área de la medicina del sueño. Aunque resta mucho por conocer sobre el problema, la identificación, evaluación sistemática y el tratamiento apropiado resultan evidentemente beneficiosos para los pacientes.
Los autores destacan los avances en la epidemiología, evaluación y el tratamiento del insomnio.

Epidemiología

En general, se observa una mayor prevalencia de insomnio entre los ancianos. También entre las mujeres, los individuos con más bajo nivel de educación, los desempleados, divorciados y quienes presentan patologías clínicas o depresión, ansiedad o drogadependencia. Los pacientes sufren una gran disminución en su calidad de vida, informan poseer menor energía y concentración, y experimentar trastornos de la memoria.
En cuanto a las repercusiones económicas, los costos surgen no sólo de la asistencia médica, sino que además se producen indirectamente por ausentismo laboral, falta de productividad y accidentes.

Evaluación clínica

En la asistencia primaria y ante un caso de insomnio, los médicos deberían en principio concentrarse en la búsqueda de patologías psiquiátricas o clínicas que podrían contribuir al insomnio. Los especialistas en medicina del sueño pueden utilizar varios métodos diagnósticos, el más específico de los cuales, aunque subjetivo, es el registro que el paciente hace de su ciclo de sueño.

Un aspecto fundamental son las consecuencias durante el día de la falta de sueño, a las cuales el paciente teme, y sin las cuales podría interpretarse que éste pertenece a una categoría de individuos que no tiene la necesidad fisiológica de dormir más horas. Las comunicaciones subjetivas más características son la fatiga o falta de motivación, trastornos cognitivos y psicológicos, deterioro en el rendimiento físico y algunos trastornos clínicos inespecíficos. Los autores señalan que la estimación objetiva de estas complicaciones no proporciona una evidencia inequívoca de la disfunción global. Por ejemplo, un cuadro de hiperexcitación psicofisiológica –manifestado por un incremento del metabolismo basal– podría dar origen tanto a los trastornos del sueño como a sus consecuencias a lo largo del día.

Los pacientes insomnes que comunican letargo diurno esporádico, deberían ser evaluados para descartar apnea del sueño u otras patologías clínicas. El tratamiento exitoso depende de la identificación precisa de las causas precipitantes del insomnio y los factores que lo perpetúan. En los casos de insomnio crónico, el abordaje resulta complejo.
Algunas personas, quizá por características psicofisiológicas que las predisponen a la hiperexcitabilidad, son más propensas a padecer insomnio. Algunos factores estresantes pueden precipitar el cuadro y, en la medida en que éste avanza, la ansiedad y frustración progresivas del paciente pueden predisponerlo a una excitabilidad, aun mayor, que perpetúa el insomnio.

Las estrategias inefectivas así como una preocupación distorsionada y poco realista acerca de las consecuencias diurnas de la falta de sueño también contribuyen a la evolución. Es decir, el insomnio crónico es producto de un ciclo de percepciones cognitivas progresivamente distorsionadas y turbadoras, que refuerzan e intensifican los trastornos del sueño. Según diversas teorías analizadas por los autores, en estos pacientes existen diferentes factores que alteran el proceso natural de disminución del alerta y adquisición del sueño que se produce normalmente a horarios regulares.

Otros modelos han enfocado su atención en ciertas perturbaciones en el patrón encefalográfico, por ejemplo, la alta frecuencia en la etapa de adquisición del sueño. De este modo, la amnesia anterógrada habitual en este período no se produciría y el paciente sería incapaz de abstraerse del ambiente.

Los autores afirman que, en síntesis, aunque la fisiopatología del insomnio no es del todo clara, parece evidente que existe un ciclo perpetuo de percepciones distorsionadas, temor al letargo diurno y sus consecuencias, exagerada preocupación por alcanzar el sueño así como fenómenos cognitivos y fisiológicos concomitantes que contribuyen a la instalación del cuadro crónico. Los trastornos psiquiátricos, en particular la depresión, dan cuenta del 40% de los casos de insomnio crónico en las instituciones especializadas. Los pacientes podrían enfatizar sus trastornos del sueño, ante lo cual se debería tener un alto índice de sospecha de un cuadro depresivo subyacente.

Los trastornos en la fase de adquisición del sueño son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes, en tanto que las alteraciones en las fases avanzadas, con despertar prematuro, son típicas de los ancianos. Los trastornos del sueño acompañan también a muchas enfermedades agudas y crónicas, como resultado de una alteración directa de los mecanismos del dormir/despertar, del dolor, de efectos farmacológicos o de una reacción psicológica a la enfermedad; el tratamiento del insomnio en estos casos es generalmente multifactorial.

La apnea obstructiva del sueño se asocia con consultas sobre letargo diurno; el abordaje terapéutico debe centrarse en la resolución de las anomalías respiratorias. Otras patologías clínicas asociadas al insomnio, como el síndrome de las piernas inquietas, han demostrado responder en forma efectiva a los agentes dopaminérgicos. Finalmente, los trastornos psicofisiológicos dan cuenta del 12%-15% de los casos de insomnio; sus características fundamentales son la hiperexcitación ante el esfuerzo por dormir y las expectativas negativas acerca del sueño.

Tratamiento

Cada vez mayor cantidad de hallazgos sugieren que el tratamiento no farmacológico, aislado o en combinación con fármacos, produce mejorías clínicamente significativas y durables. Los tratamientos farmacológicos a corto plazo son efectivos, pero tienden a la inoperancia si se prolongan. Por el contrario, las terapias cognitivo-conductuales son durables y rotundamente efectivas en los casos de insomnio crónico. En la práctica clínica, estas dos modalidades a menudo se combinan. El tratamiento no farmacológico incluye educación e higiene sobre el sueño, control de los estímulos, restricción del sueño, entrenamiento en la relajación, y terapias cognitivas, entre otros.

Se describen en conjunto como terapias cognitivo-conductuales. Según lo demostrado por estudios colectivos sobre las distintas modalidades de tratamiento, alrededor del 80% de los pacientes mostraron una menor latencia para su adquisición y un incremento en la cantidad total de sueño. Sin embargo, la mejoría más sustancial es en la calidad del sueño, lo que se trata de una estimación subjetiva.

El control de los estímulos, la restricción del sueño y las estrategias multifactoriales que incluyen una o ambas técnicas, aparecen como los tratamientos más promisorios. Los informes sugieren al primero como el más efectivo. Los autores señalan que una mayor severidad del insomnio no predice peores resultados. Los resultados en los ancianos son comparables a aquellos obtenidos en los más jóvenes, y se debe destacar que el efecto de estas intervenciones sobre las funciones diurnas y la calidad de vida constituye una importante estimación de los resultados. 

En la actualidad se debate acerca de la posibilidad de que estas prácticas se desarrollen en el ámbito de la asistencia diaria, a menudo como intervenciones grupales o autoadministradas; independientemente de su efectividad, estos tratamientos deben resultar accesibles para la mayoría de los pacientes con insomnio crónico.

Tratamiento farmacológico

En vista de la comprensión limitada de la fisiopatología del insomnio primario, los tratamientos se han concentrado fundamentalmente en el manejo de los síntomas. En este sentido, los autores exponen algunas tendencias terapéuticas. Algunos hipnóticos como las benzodiazepinas reducen el insomnio agudo, pero su función en el cuadro crónico no resulta clara. Además, existen preocupaciones sobre sus potenciales efectos adversos como sedación diurna, incoordinación motriz y trastornos cognitivos.

También se asocian con cuadros de dependencia, abstinencia, insomnio "de rebote" y mayores índices de mortalidad. Es así, que los médicos han relegado en sus prescripciones a los hipnóticos, para volcarse a los antidepresivos, aunque también teniendo en cuenta sus efectos adversos, como hipotensión ortostática, arritmias cardíacas y muerte por sobredosis. A pesar de la poca información sobre la efectividad de los hipnóticos en el largo plazo, diversos estudios muestran que los pacientes a veces los utilizan durante meses y hasta años, probablemente en base a la experiencia clínica acumulada hasta ahora. Ciertos hipnóticos y benzodiazepinas específicas se indican en el tratamiento del insomnio agudo (alrededor de 2 a 6 semanas), y en el manejo a corto plazo del insomnio crónico (2 semanas a 6 meses).

En teoría, los fármacos que afectan un determinado subgrupo de receptores GABA podrían tener menos efectos fisiológicos como relajación muscular o actividad antiepiléptica. También se sugiere que su riesgo de originar dependencia es menor. Una novedosa estrategia terapéutica, propone la administración de sedantes/hipnóticos y ansiolíticos durante el día para el tratamiento de la hiperexcitación subyacente al insomnio primario. Algunas circunstancias pueden influir sobre el uso de estos fármacos, como la edad, los efectos adversos, las interacciones medicamentosas y los costos. Los antecedentes de drogadependencia, embarazo y amamantamiento, entre otros, son contraindicaciones para el uso de los hipnóticos estándar.
Los autores mencionan otros abordajes farmacológicos como los antidepresivos, antihistamínicos, melatonina, y las terapias alternativas como la valeriana; remarcan que su función debe aún ser definida.  

Comparación de tratamientos y terapia combinada

Las comparaciones directas entre las terapias cognitivo-conductuales y los tratamientos con hipnóticos son limitadas, como también las evaluaciones sobre los resultados a largo plazo del tratamiento combinado.
Como conclusión, y en base a los hallazgos de diversos estudios, los autores señalan que ambos tratamientos, por separado, son razonablemente efectivos en el corto plazo, pero que las terapias cognitivos-conductuales muestran claras ventajas en el mantenimiento del logro terapéutico. De este modo, la implementación de estas terapias no farmacológicas en quienes consumen hipnóticos en forma crónica, parece disminuir la frecuencia de su uso.

Trabajo futuro

Futuras investigaciones proporcionarán información sobre las dimensiones biológicas, además de los aspectos conductuales del insomnio. Aún resta comprender claramente el mejor modo de integrar ambos abordajes terapéuticos para lograr la máxima efectividad. Es importante, en la práctica diaria, la identificación y evaluación del insomnio crónico; de este modo, se han de promover estrategias terapéuticas efectivas y sistemas rentables para la implementación de tratamientos no farmacológicos.
 
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.
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