La retinopatía hipertensiva (RH) es una afección caracterizada por diversos signos vasculares retinianos en persona con hipertensión arterial. La detección de RH mediante la oftalmoscopia ha sido siempre considerada una parte del estudio estándar de una persona hipertensa. Esta práctica clínica tiene su aval en varios informes previos y actuales del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC), el cual incorpora a la retinopatía como un marcador importante de daño de órgano blanco en la hipertensión. Según los criterios del JNC, la presencia de RH puede ser un indicador para iniciar tratamiento antihipertensivo, aún en personas con hipertensión en estadio 1 (140 a 159/909 a 99 mm Hg), sin otros signos de daño de órgano blanco.
A pesar de la recomendación del JNC, las consecuencias clínicas de la RH no son claras. Muchos médicos no realizan el examen oftalmoscópico en forma sistemática en sus pacientes hipertensos ni toman en cuenta los hallazgos del fondo de ojo cuando deciden el tratamiento. Por otra parte, no existe consenso sobre la clasificación de la RH o si el examen retiniano es útil como identificador de riesgo.
La evidencia que utilizó el JNC para sus normativas sobre los signos retinianos presentes en la hipertensión se basan en los primeros estudios, los cuales no influyen directamente en la práctica clínica actual. Esos estudios tienen varias limitaciones. Primero, debido a que incorporaron pacientes con hipertensión no controlada y no tratada, el haber hecho una generalización para las poblaciones actuales de pacientes con niveles de presión menores puede ser problemático. Segundo, la definición de RH en esos estudios se basó en el examen oftalmoscópico. Se ha demostrado que en personas con hipertensión leve, esta técnica no es muy confiable y tienen tasas elevadas de variación entre observadores (20 a 42%) e intraobservador (10 a 33%). Tercero, aunque muchos de los primeros estudios citan una mortalidad elevada entre las personas con RH, algunos trabajos han demostrado asociaciones entre la RH y eventos cardiovasculares específicos (accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria) o que tienen bien controlados los factores de error importantes (hiperlipidemia y tabaquismo). Por lo tanto, dicen los autores, hasta el momento no se ha estudiado si la RH es un predictor de riesgo cardiovascular independiente de otros indicadores de riesgo.
Esta revisión tiene el propósito de analizar estudios realizados desde 1990 hasta ahora, respecto de la fisiopatología, epidemiología y asociaciones cardiovasculares de la RH y la evidencia que sustenta su aplicación para estadificar el riesgo en personas con hipertensión arterial.
Clasificación
Desde 1996, a partir de varias revisiones, se viene cuestionando la utilidad de la clasificación clásica de Keith de la RH y su importancia en la práctica clínica actual. La crítica principal a las clasificaciones originales y sus modificaciones posteriores es que ayuda al médico a distinguir los signos de los estadios 1 y 2 y que los grados de la RH no se correlacionan bien con la gravedad de la hipertensión. Por otra parte, agregan los autores, la aplicación de la fluoresceinoangiografía retiniana ha puesto en duda la clasificación conocida, en cuatro grados, de la RH.
Fisiopatología
Los eventos fisiopatológicos que llevan a la RH, vasoconstricción, estrechamiento arteriolar, engrosamiento de la íntimas, hiperplasia de la media arterial, degeneración hialina, esclerosis), seguidos más tarde por exudados y hemorragias, hasta llegar a la necrosis y la isquemia de la retina (el agregado de edema de papila habla de hipertensión maligna), no siempre siguen ese orden de presentación. Debido al avance de los métodos para el control de la presión arterial en la población general, la hipertensión maligna es de muy rara presentación. Por el contrario, las complicaciones vasculares retinianas de la hipertensión, como los macroaneurismas y las oclusiones venosas, no son raras en pacientes con hipertensión crónicamente elevada.
Epidemiología
Desde 1990 se hicieron siete estudios epidemiológicos, con 26,477 pacientes, de varios signos de RH. En todos ellos se utilizaron fotografías de la retina para definir los signos específicos de retinopatía, sin tener en cuenta el sistema de estadificación. Participaron pacientes de la población general con antecedentes de hipertensión arterial o sin ellos.
En general, estos estudios demostraron que los signos de RH pueden ser identificados en forma segura mediante la fotografía retiniana, a la cual se le atribuye una buena reproducibilidad. Sobre la base de la estadificación fotográfica, estos estudios epidemiológicos muestran que los signos de RH son comunes en las personas de 40 años o más, aun sin antecedentes de hipertensión. Las tasas de prevalencia oscilaron entre 2 y 15% para varios signos de retinopatía, a diferencia de los primeros resultados dados por el Framingham Eye Study (1%), derivados de la oftalmoscopia. Esto fue atribuido a la mayor sensibilidad de la fotografía, comparada con la de la oftalmoscopia clínica. Sin embargo, no se han realizado estudios que comparen en forma directa la sensibilidad o confiabilidad de la fotografía con la del oftalmoscopio para la detección de RH, como se hizo para la retinopatía diabética.
Se observa mayor prevalencia de retinopatía entre personas de raza negra, comparado con personas de raza blanca, una diferencia que se explica en gran parte por los niveles elevados de hipertensión en la raza negra. La variación racial, dicen los autores, confirma los resultados de una encuesta poblacional previa que usó la oftalmoscopia directa y sostiene que el examen retiniano puede ser particularmente útil para la estratificación del riesgo en personas de raza negra. No hay datos sobre variaciones respecto del sexo. Hay pocos estudios sobre prevalencia de RH. Dos de ellos informan una incidencia de aparición de signos de retinopatía durante un período de 5 a 7 años, del 6 al 10%
Presión arterial
Numerosos estudios han confirmado una estrecha relación entre la presencia de signos de RH y la hipertensión arterial. Más tarde, dos estudios evaluaron el efecto de los antecedentes de hipertensión arterial en la aparición de signos retinianos específicos. En ambos estudios, dicen, el estrechamiento arteriolar retiniano generalizado y los cruces arteriovenosos alterados son marcadores de daño vascular de la hipertensión crónica. Por el contrario, otros signos (estrechamiento arteriolar focal, hemorragias retinianas, microaneurismas y exudados algodonosos) fueron relacionados con los niveles actuales (no lo previos) de presión arterial.
Por otra parte, prosiguen los autores, la observación de signos de retinopatía en personas sin antecedentes de hipertensión indica que esos signos pueden ser marcadores de un estado prehipertensivo. Por ejemplo, dicen, se ha demostrado que estrechamiento generalizado y focal de las arteriolas retinianas es un predictor de riesgo de hipertensión en personas normotensas. Otros factores no relacionados con la hipertensión (hiperglucemia, inflamación y disfunción endotelial) también pueden estar involucrados en la patogenia de la retinopatía.
Riesgo de accidente cerebrovascular (ACV)
Está demostrado que la circulación de la retina comparte características anatómicas, fisiológicas y embriológicas con la circulación cerebral. Un estudio en autopsias de pacientes con ACV demostró una estrecha relación entre los signos retinianos y hallazgos arteriolares cerebrales. En paciente con ACV lacunar se hallaron alteraciones funcionales del flujo arterial retiniano.
Los estudios epidemiológicos también demostraron asociaciones independientes entre los signos de RH. El Atherosclerosis Risk in Communities Study demostró que algunos signos de retinopatía (hemorragias, microaneurismas, exudados algodonosos) se asociaban con un riesgo de ACV reciente diagnosticado clínicamente, el cual fue 2 a 4 veces mayor que para los pacientes sin esos signos. Este estudio también demostró que los signos de retinopatía se asociaban con una menor capacidad cognitiva en las pruebas neuropsicológicas estandarizadas, lesiones de sustancia blanca cerebral y atrofia cerebral, según muestra la resonancia nuclear magnética. En otro estudio se demostró que una evaluación de los signos específicos puede ser importante para la estratificación del riesgo que la presencia o ausencia de RH.
Riesgo de enfermedad coronaria
Hay pocos datos sobre la asociación entre la RH y el riesgo de enfermedad coronaria. En la National Health Examination Survey, las personas con estrechamiento arteriolar detectado por oftalmoscopia, tuvieron 2 a 6 veces más posibilidad de tener una coronariopatía previa que las personas sin alteraciones, luego de haber considerado la presencia o ausencia de hipertensión y diabetes y los niveles de colesterolemia. En un estudio de 560 hombres con hipertensión e hiperlipidemia, la presencia de RH predijo el doble de riesgo de coronariopatía, y la presencia de estrechamiento arteriolar generalizado o localizado casi triplicó dicho riesgo. Por otro lado, el Atherosclerosis Risk in Communities Study comprobó la asociación con enfermedad coronaria posterior en mujeres. Este hallazgo puede reflejar el mayor riesgo de enfermedad microvascular coronaria en las mujeres, comparado con el riesgo en los hombres.
Tratamiento
Algunos estudios experimentales y clínicos han demostrado que los signos de RH retroceden con el control de la presión arterial, aunque la resolución espontánea de esos signos en presencia de hipertensión arterial también ha sido informado. No se sabe bien si los medicamentos antihipertensivos a los que se adjudica una efecto beneficioso directo sobre la estructura microvascular (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) reducirían el daño de la retinopatía más allá de la reducción conseguida por la disminución de la presión arterial.
Investigaciones futuras
Existen en la actualidad varías líneas de investigación. Primero, se debe estandarizar un sistema de clasificación de la RH que esté de acuerdo con las situaciones clínicas actuales y los datos más recientes. Se espera mucho de un sistema de clasificación fotográfica, similar al usado para la retinopatía diabética. Sin embargo, todavía no está claro si la fotografía retiniana debe hacerse en forma sistemática en los hipertensos o si la fotografía es superior a la oftalmoscopia para la detección de signos de RH.
Segundo, se necesitan estudios prospectivos que demuestren asociaciones independientes de RH con varios eventos cardiovasculares.
Tercero, es importante comparar el valor relativo de una evaluación retiniana (con examen oftalmoscópico realizado con o sin fotografía) con otras estrategias de estratificación del riesgo (por ej., electrocardiograma y ecocardiografía)
Por último, hay necesidad de evaluar si el tratamiento específico de la microcirculación retiniana puede revertir las alteraciones que aparecen en la retinopatía, y, si es así, si este abordaje también reducirá el riesgo cardiovascular.
Enfoque clínico
Los autores se hacen una pregunta: ¿Qué debe hacer el médico con la evidencia disponible? Este revisión brinda evidencia que sostiene que ciertos signos de RH se asocian con mayor riesgo cardiovascular, el cual es independiente de otros factores de riesgo. Sobre la base la importancia de esas asociaciones, los autores proponen una clasificación simplificada de la RH ¾ausente, leve, moderada y maligna ¾ de acuerdo con la gravedad de los signos retinianos.
El médico puede continuar brindando atención regular a los pacientes con retinopatía, hacer un monitoreo más cercano del riesgo cardiovascular de los pacientes con retinopatía leve (por ej., solo los que tienen signos arteriolares retinianos) o, adoptar un enfoque agresivo para reducir el riesgo en pacientes con retinopatía moderada. Los pocos pacientes con edema de papila y presión arterial muy elevada (por ej., retinopatía maligna) necesitan un tratamiento antihipertensivo urgente. En los pacientes hipertensos con edema de papila, es necesario descartar la neuropatía óptica isquémica anterior, la cual ocurre con más frecuencia que la RH maligna y se manifiesta clásicamente por edema de papila unilateral, pérdida de la visión y defectos en el campo visual sectorial.
Existen pocos datos para recomendar una consulta oftalmoscópica de rutina para todos los pacientes hipertensos. Si los hallazgos clínicos iniciales son dudosos (por ej., hipertensión borderline o que no se acompaña de daño de órgano blanco) puede ser útil un examen oftalmoscópico para complementar la evaluación del riesgo y las decisiones terapéuticas. Para algunos pacientes (diabéticos o con síntomas visuales), una interconsulta también es importante para descartar otras enfermedades como la retinopatía diabética o la oclusión venosa retiniana.
Conclusiones
Los signos de RH son comunes y se correlacionan con la presión arterial elevada. Estudios recientes demostraron que algunos de esos signos (hemorragias, microaneurismas o exudados algodonosos) son predictores de accidente cerebrovascular o muerte por accidente cerebrovascular, independientemente de la hipertensión arterial y otras factores de riesgo. Los pacientes con estos signos de retinopatía pueden beneficiarse con el monitoreo cercano del riesgo cerebrovascular y medidas intensivas para reducir ese riesgo.