El objetivo de este trabajo es tratar de demostrar la importancia de manejar con pleno fundamento fisiopatológico, esta enfermedad, ya que su desconocimiento conducirá al paciente a padecer trastornos estéticos y funcionales de diversa gravedad.- También queremos resaltar la necesidad de la intervención por parte del cirujano flebológo quien volcará su  experiencia y sus conocimientos en el tema, ya que los cirujanos generales fueron dejando de lado el  tratamiento de las várices del pie.-  Las cosas han variado tanto que hasta no hace  mucho reinaba un total escepticismo en el tema.- Actualmente se le dedican títulos y capítulos en libros modernos. El advenimiento de las nuevas técnicas de estudio y la dedicación de los especialistas en flebología ha permitido profundizar el conocimiento de esta patología  y tratarlas igual que las várices de otros sectores. El avance de las técnicas con objetivos estéticos ha logrado que los cirujanos flebólogos incursionaran  en este terreno  y mejoraran los resultados de estas cirugías.- Entre cirujanos y anatomistas famosos merecen destacarse  Sherman, Von Limborg, Lofgreen, Ascar y Parvulesco. En Argentina son importantes los trabajos de los Dres. Odissio, Simkin, Caldevilla, Spano y Enrici, quien  describió el arco anastomótico submaleolar y los cuarta perforante o inferior del circuito amortiguador de la pierna. 

Resumen anatómico: 

Además de los capilares y pequeños vasos de la piel encontramos en el celular subcutáneo una red de venas innominadas entre las que se distinguen el nacimiento de la safena interna a partir de la marginal  interna y se la ubica por delante del maléolo interno o canal premaleolar; la safena externa en el canal retromaleolar externo y el arco anastomótico inferior  que une la safena interna a la vena de Leonardo y discurre por la zona submaleolar interna. De tal arco nace la cuarta perforante descripta por  Enrici, y que tiene una enorme importancia fisiopatológica  y quirúrgica.

En el celular subcutáneo íntimamente  relacionados con las venas también hallamos las arterias, los vasos linfáticos y filetes nerviosos; todos ellos de gran importancia quirúrgica.  Por debajo de la aponeurosis se encuentran tendones envueltos por vainas fibrosas, vasos y nervios. La arteria tibial anterior, pasa por detrás del tendón del extensor propio cruzándolo oblicuamente de arriba abajo y de dentro afuera, pasando a llamarse arteria pedia. El nervio tibial anterior sigue el lado interno de la arteria y se divide por debajo del ligamento anular en sus dos ramas terminales interna y externa.  El paquete tibial  posterior comprende la arteria tibial posterior, sus venas satélites y el nervio tibial posterior.  En definitiva distinguimos en el pie una región dorsal y una región plantar  y sus bordes interno y externo.

En la región dorsal  las venas que luego darán nacimiento a las safenas forman el arco venoso dorsal.   En la región plantar la anatomía venosa es más desordenada conformando innumerables arcos y anastomosis que a su vez actúan como reservorio venoso.  Esta arquitectura  fue prolijamente estudiada en 1890 por Lejars denominándola  plantilla o suela venosa. Las perforantes del pie comunican ambas regiones plantar y dorsal  atravesando los espacios interóseos y de fundamental importancia es conocer que su flujo es bidireccional ya que en la mitad de  los casos no existen válvulas y en los restantes tienen las mismas incompetentes.-

Fisiología: 

Normalmente la sangre venosa drena desde la superficie a la profundidad pero debido a los mecanismos de la marcha se producen situaciones de intermitencia muy particulares que luego se describirán. Los mecanismos de propulsión son los siguientes: Vis a tergo, vis a fronte , vis a latere, mecanismos posturales que varían según el individuo se encuentre acostado, parado o en marcha, tono venoso, válvulas venosas presentes en los vasos de mayor calibre dando  a la corriente sanguínea un mecanismo direccional y antirreflujo. La vis a tergo cuyo valor promedio es de 10 a 15  mm de Hg, se origina con la sístole cardíaca y es la presión residual con la que la sangre sale   por el lecho capilar.

La vis a  fronte es la aspiración torácica y los gradientes negativos que se producen durante los movimientos respiratorios. La vis a látere es la transmisión  del impulso arterial. En cuanto a los mecanismos posturales en la posición de pie las fuerzas de propulsión se ven reducidas a su valor mínimo que ronda los 12  mm de Hg. Las fuerzas antagónicas alcanzan su máxima altura medidas  con la presión venosa llegando a 120 mm de Hg en el tobillo interviniendo los llamados factores de capacidad como la función reservorio que puede llagar hasta  los 450 c.c de sangre, el tono venoso la presión tisular o extramural constituida por la resistencia de la envoltura de piel y el aplastamiento de la suela venosa de Lejars. 

En cambio durante la marcha intervienen  además de la vis a tergo  la bomba veno-musculo-articular de la garganta del pie  y la pantorrilla. Es importante destacar que clásicamente fueron descriptos entre 5 y 8 puntos de apoyo plantares pero a través del método seriado videográfico se ha podido demostrar que cuando un sujeto da un paso transcurre por  entre  110 y  138 puntos de apoyo plantares.  En el pie plano de primero y segundo grado hay alteraciones en la elasticidad de la suela venosa. En el de tercer grado se complica con alteraciones de la capacidad y en el pie cavo la  hay una alta inefectividad de retorno venoso durante la marcha. 

En conclusión, estática, marcha y circulación venosa no pueden divorciarse para su estudio y evaluación. Cuando el sujeto está de pie, en equilibrio, comprime las zonas plantares que conocemos cuando hacemos la plantigrafía,  que nunca es constante debido a que la circulación es interrumpida y restablecida por fracciones de segundo, estando el drenaje asegurado por las zonas no comprimidas. En condición de marcha el retorno venoso mejora porque suprime el apoyo rítmicamente y por otra parte provoca una acción de bombeo constante a través de la bomba veno-músculo-articular. Cuando existen anomalías en la estática o en el movimiento del pie, se pueden producir modificaciones  desfavorables que lleven a una insuficiencia  venosa progresiva.

Etiología: 

Las várices del pie además de las circunstancias particulares de la región anteriormente descriptas  se producen por las mismas causas que provocan las várices  en otro sectores del sistema venoso.  Los factores desencadenantes, como el estado de gravidez, mal apoyo del pie plano y la obesidad tienen un papel fundamental, pues estas venas sufren más las presiones distales que las venas safenas. Las trombosis venosas profundas, también  constituyen causas determinantes de várices en los pies, produciéndola por un aumento de la presión venosa. Las fístulas arterio-venosas provocan un aumento de los arcos dorsales, los cuales presentan latido palpable.  La insuficiencia de las venas safenas suelen trasmitir la patología a sus tributarias del pie en  un alto porcentaje de los casos.  No podemos dejar de mencionar la  denominada llamarada teleangiectásica de pies y tobillos que son teleangiectasias  que preceden la aparición de  várices propiamente dichas y que representan  la primera exteriorización de la insuficiencia venosa.

Clasificación:  Por  la patología venosa del pie:

a) Várices primarias de 1°, 2°,  3° y  4° grados.
b) Insuficiencia venosa crónica.
c) Ulceras venosas. 
d) Síndrome postrombótico.
e) Tromboflebitis superficial y profunda.
f) Fístulas arteriovenosas.

Por malformaciones venosas del pie:
a) Angiodisplasias venosas o venomas
b) Angiodisplasias mixtas. 

Clínica:

Los pacientes en general consultan por várices de sus miembros inferiores, por insuficiencia de safena interna o externa y es durante su examen que el flebólogo observa las várices del pie. Muchas  mujeres  refieren que luego de los partos, comenzaron a notar aumento en el volumen de las venas siendo mayor a partir del último. Suelen ser dolorosas y dificultar la marcha, cuando adquieren gran volumen en especial  las que comprometen el arco dorsal.. En muchos  casos consultan porque el uso de calzado tipo sandalias les provocan con  el tiempo una induración dolorosa que resulta ser una verdadera tromboflebitis traumática. Cuando se ulceran su tratamiento es difícil. También puede ocurrir  una varicorragia  que algunas veces es grave.  Otras veces  se acompañan de eccema varicoso, dermatitis ocre, liquenificación dérmica y atrofia blanca. El flebólogo debe estar atento al denominado pie neurológico (edema en el pie paralítico, pies fríos, acrocianosis, hiperhidrosis), neuropatía diabética y linfedema del pie.

Diagnóstico:

Deben recogerse cuidadosamente los datos que puedan esclarecer la etiología de la enfermedad. Es bien conocida la incidencia heredo-familiar de esta enfermedad que tendría su alteración  en una alteración  congénita del mesénquima en la que el tejido elástico no cumple adecuadamente con la función de soporte a nivel de la pared venosa.- Se interrogará  respecto de la incidencia familiar y personal de várices, flebitis, trombosis y tromboembolia, hemorroides, varicocele, úlceras, etc. Antecedentes de tratamientos médicos y/o quirúrgicos sobre el sistema vascular. Pesadez y/o cansancio en los miembros inferiores . La elevación de los miembros produce su inmediato alivio. Esta circunstancia se agrava cuando se acompaña de alteraciones en el apoyo plantar. El dolor puede adoptar los más diversos grados y características desde la acentuación de la pesadez y cansancio  hasta un franco dolor gravativo y constante.

Se impone descartar otras etiologías como el dolor arterial,  osteoarticular o neurológico. Los  pacientes con grandes dilataciones varicosas suelen manifestar  sensación de calor y prurito.  Cuando hay edema su intensidad varía con la topografía de las lesiones del sistema venoso. Se localiza a nivel de  los maléolos y dorso del pie, es blando y vespertino, sin modificaciones de la temperatura cutánea y cede rápidamente con el  reposo.  La hipodermitis generalmente se inicia con una mancha roja y caliente, con sensación de hinchazón local y dolor, siendo interpretada como una flebitis superficial. A partir de esta zona el carácter progresivo de la enfermedad hace que se vaya instalando la pigmentación ocre  en la piel y el block lipoescleroso en la hipodermitis, que a su vez comprometerá los planos más profundos. Cuando se observa la aparición brusca de un cordón duro y doloroso con signos de flogosis estamos en presencia de una flebitis superficial que salvo ante la demostración de una puerta de entrada son asépticas y por lo tanto no requerirán administrar antibióticos (error muy comúnmente observado).

Con respecto al eccema varicoso podemos decir que se trata de una lesión que se dispone en forma de placas, de extensión variable, en la partes más declives del miembro, sobre gruesos trayectos varicosos y que pueden impetiginizarse por efecto del rascado. La varicorragia, ya mencionada anteriormente se produce generalmente por algún tipo de traumatismo sobre un vaso con atrofia cutánea, debiendo ser tratada convenientemente.
Nunca debemos dejar de hacer las viejas pruebas funcionales con el lazo especialmente la de Brodie-Trendelemburg siempre vigentes.

Se realizará una inspección  con el paciente de pie a fin de favorecer  la plétora de los troncos venosos. Cuando las venas de los pies a pesar de estar ingurgitadas conservan un trayecto casi recto o lineal todavía las consideramos normales. En cambio cuando  se presentan dilatadas y sinuosas ya podemos hablar de várices desde el punto  de vista semiológico. Es importante la palpación global de todo el miembro inferior  ya que trastornos en otros sectores repercuten en las venas de  los pies.  Cuando se asocia la insuficiencia de la safena interna  y/o externa  (que producirán secundariamente dilatación a nivel del pie en sus orígenes como las venas marginales dorsales interna o externa) con la insuficiencia  esencial o postrombótica de  las venas plantares producirán que el flujo  plantar a través de las perforantes se dirija hacia la región dorsal  agravando el cuadro de insuficiencia.

En este caso estamos en presencia de falla global de la circulación de retorno del pie. Este cuadro da una palpación característica  que es la sensación de una verdadera esponja vascular de todo el pie. Se deberá corroborar la indemnidad de los pulsos arteriales y ausencia de soplos secundarios a fístulas AV. para descartar otras etiologías .  Ante la presencia de úlceras en el pie es importante conocer la distintas patologías  que originaron las mismas y hacer un exhaustivo examen  de dichas lesiones (no es motivo de este trabajo hacer las descripciones correspondientes).  Dentro de los examenes complementarios solo nombraremos la flebodinamometría, la flebografía el eco-doppler  y la videografía serida de Jonch para el estudio de la marcha.

Diagnósticos diferenciales:

Habitualmente  la patología varicosa en bien evidente, pero no debemos olvidarnos de las angiodisplasias y  con respecto al dolor la interconsulta con el traumatólogo o reumatólogo podrá informarnos  acerca de artritis, artrosis, metatarsalgias, síndrome del canal tarsiano, tenosinovitis, hallux valgus, secuelas de entorsis, oesteocondritis, etc.

Tratamiento:

Clínico:  Con flebotónicos. Los hay de distintos tipos  pero son especialmente eficaces las alfa y beta benzopironas, los rutósidos,  el ruscus y las diosminas  .  Antiinflamatorios, antibióticos y antimicóticos  en casos puntualmente indicados.  Elastocompresión con vendas o medias que las hay de diversos tipos aunque lo más aconsejable es utilizar una compresión de alrededor de 15 a 18  mm de Hg. Fisiatría programada, para aquellos casos en los cuales la enfermedad varicosa se asocia a trastornos  osteoarticulares y reeducación de la marcha con ejercicios programados y calzado  especial.
Esclerosante:  Debemos recordar que en el pie existen dilataciones venosas por reflujo, por perforantes  insuficientes, por fistulas AV.,  por  angiodisplasias. También  que existe un flujo rápido y  con respecto a las arterias siempre recordar que aquí comienza la circulación terminal. Es por eso que muchos prefieren el tratamiento quirúrgico antes que intentar con escleroterapia. Nosotros hemos visto por derivaciones de pacientes tratados por médicos no especialistas mayores complicaciones (léase escaras) por acción de escleroterapia mal empleada, que por cirugía.  No obstante cuando se procede con conocimiento y experiencia los tratamientos suelen ser eficaces y sin complicaciones.  Aconsejamos usar glicerina crómica en diluciones que van desde 0,60 a 1,11, en aquellos casos que haya várices medianas o pequeñas incluídas las teleangiectasias. No usamos el  poliethoxidodecano  ni  el tetradecilsulfato de sodio  por ser sustancia de alto poder necrosante.   Siempre usamos vendaje elástico como mínimo por 24 horas.  
En los casos de superficialización  varicosa  (léase invasión del tegumento) está perfectamente indicada la escleroterapia  ya que con cirugía es prácticamente  imposible la resección, según  nuestra experiencia, por extremo  adelgazamiento de la piel.
Tratamiento quirúrgico:  Se comienza a implementar  el tratamiento quirúrgico en las várices del pie a partir de mediados de la década del 70 con el advenimiento del método por mini-incisiones  preconizado por Müller, adquiriendo un carácter netamente estético.  En esta región es común un mayor sangrado y es frecuente el hematoma postoperatorio.  Para várices del pie se realiza solamente el tratamiento con mini-incisiones previa anestesia local o idéntica cirugía acompañando una cirugía mayor a nivel de las safenas y/o perforantes.- Es muy importante  el mapeo previo de las várices con un marcador indeleble. Para el caso de utilizar anestesia local se inyecta  lidocaína  sin epinefrina al 0,5 por ciento agregando 2  c.c. de una solución de bicarbonato de sodio a una solución de lidocaína no superior a los 40 c.c. para elevar el ph  a 6,5 evitando de de este modo el dolor inicial de la inyección. La misma se hará habitualmente subcutánea entre la piel y el vaso a tratar logrando de esta forma realizar por anticipado una disección hidráulica que facilitará luego la cirugía.  Con hoja 11 de bisturí o bien con microbisturí de hoz, se practican la mini-incisiones de no más de 2 mm. ayudándose luego con pequeños ganchos o bien agujas  crochet  adaptadas para la cirugía.  La extracción se completa con  la prensión de las várices  por medio de pequeñas pinzas hemostáticas y su posterior extracción. Habitualmente no es necesario su ligadura salvo casos puntuales que decidirá el operador.  Tampoco es necesario colocar puntos en piel. Ocasionalmente si fue necesario ampliar el tamaño del corte usamos nylon cuticular 4/0.  Se mantiene vendaje elástico por 72 horas no requiriendo internación ni reposo.-  En raras ocasiones  y ante un  paquete varicoso importante podemos aplicar la técnica de Piulach para várices de la cara interna del pie, realizando una incisión submaleolar  de unos 10 cm.  Durante esta técnica o bien con la anterior siempre debemos tratar de ligar o extirpar  en esta región la cuarta perforante del  arco anastomótico inferior, si los estudios previos la revelan insuficiente, como lo indica Enrici. La técnica de Myers ha sido superada por ténicas más modernas. Siempre deberá tenerse presente que es muy fácil atraer en la extirpación algún filete nervioso, un tendón extensor y hasta la arteria pedia. (Hemos observado la lesión del  nervio safeno externo en cirugía retromaleolar y de un tendón extensor en la región dorsal con las consiguientes secuelas a veces irreversibles y el problema legal subsiguiente. En ambos casos  se trataba de cirujanos en formación sin los conocimientos y la experiencia   necesarias para encarar este tipo de cirugía, que no es difícil, pero debe ser ejecutada conociendo muy bien la región)  Finalmente siempre debemos tener presente al sistema linfático, porque es la única forma de prevenir el linfedema postoperatorio que suele ser rebelde a los tratamientos ofreciendo gran dificultad con el calzado.

Complicaciones generales de las várices del pie:
 
a) Varicorragia espontánea o por traumatismo.
b) Tromboflebitis superficial o profunda.
c) Ulceras.
d) Alteraciones cutáneas (eccema, impétigo, atrofia blanca, hiperpigmentaciones, etc).
e) Post-operatorias.
f) Post-escleroterapia.
g) Edema flebolinfático.
h) Trastornos de la marcha.
i) Pseudohipodermitis indurativa (Complicación frecuente que depende de la superficialización  de la vena varicosa, la cual  horada  la piel  adelgazando la  misma, lo que da lugar a la varicorragia  con muy probable formación posterior de una úlcera; la cual con posterior tratamiento cierra, quedando el defecto cicatrizal  semejando una hipodermitis indurativa; patología que depende la insuficiencia de perforantes).

Consideraciones finales:

Es de vital importancia el conocimiento anatómico del pie en su totalidad, para entender la fisiopatología y así tratar adecuadamente al paciente. La semiología de un paciente portador de patología venosa de miembros inferiores debe siempre incluir el correcto examen del pie ya que el paciente muchas veces no lo consulta. Hasta no hace muchos años no se le prestaba mayor importancia, por temor y/o por desconocimiento anátomo-quirúrgico, pero con el auge de la medicina estética, ha aumentado la cantidad de pacientes que se tratan  a tal efecto, por lo que se hizo necesario profundizar en el tema. El tratamiento quirúrgico debe ser técnicamente muy prolijo y estar correctamente indicado, para evitar las complicaciones post-operatorias de tan difícil manejo, como ser el linfedema secundario y los trastornos sensitivos.-