La rinitis alérgica desencadena un aumento sistémico de la inflamación. A los pocos minutos de la exposición al alergeno, las células inmunitarias liberan histamina, proteasa, cisteinil leucotrienos, prostaglandinas y citocinas. Algunas producen los primeros síntomas, mientras que otros aumentan la producción, la circulación sistémica y la infiltración posterior de la mucosa nasal con células inflamatorias que mantienen los síntomas. La circulación sistémica de las células inflamatorias (basófilos, eosinófilos, neutrófilos, mastocitos y mononucleares) permite que se infiltren en otros tejidos donde todavía hay quimioatractantes y moléculas de adhesión. Posteriormente, la rinitis alérgica se relaciona con otras afecciones como el asma, la sinusitis eosinofílica hiperplásica crónica, la poliposis nasal y la otitis media serosa.
El tratamiento efectivo debe estar dirigido a la inflamación subyacente y sus manifestaciones sistémicas. Esto puede mejorar la rinitis y las afecciones comórbidas mencionadas. Los antihistamínicos alivian los síntomas precoces bloqueando la histamina generada por los basófilos y los mastocitos, pero no influyen de modo significativo la fase proinflamatoria. Con frecuencia, los antihistamínicos producen más efecto que el placebo. Los corticosteroides orales brindan una eficacia antiinflamatoria sistémica, pero su toxicidad no hace conveniente su uso. Los corticosteroides intranasales actúan con eficacia sobre el proceso inflamatorio local de la rinitis, reduciendo las células inflamatorias locales en las fosas nasales, pero no tienen acceso directo a los tejidos involucrados en las afecciones comórbidas. Los leucotrienos modificadores tienen efectos antiinflamatorios sistémicos y un perfil de seguridad aceptable.
La rinitis alérgica es el trastorno atópico más común en los EE.UU, estimándose que afecta entre el 9% y el 24% de los adultos y hasta el 42% de los niños. Si bien no se considera una enfermedad grave, sus costos socioeconómicos son muy importantes. No solo es una de las razones principales que llevan a la consulta médica primaria, afecta la productividad laboral y el rendimiento escolar, y limita la socialización, sino que se asocia con gran número de otras enfermedades, como asma, sinusitis, otitis media, poliposis nasal, infecciones del tracto respiratorio inferior y mala oclusión dental.
Mecanismos inflamatorios de la rinitis alérgica
Ante la exposición al alergeno, los mastocitos sensibilizados se desgranulan y liberan mediadores, como histamina, proteasas, cisteinil leucotrienos, prostaglandinas y citocinas. Algunos de estos mediadores son los responsables de los síntomas característicos de la primera fase de la rinitis alérgica, y otros estimulan la infiltración de la mucosa nasal con células inflamatorias que a su vez liberan nuevos mediadores, estableciéndose una reacción inflamatoria sostenida que produce la respuesta tardía de la rinitis alérgica, caracterizada principalmente por congestión nasal. Los síntomas de la rinitis aguda reflejan sobre todo la liberación de mediadores vasoactivos, como la histamina; si la rinitis alérgica persiste, la infiltración celular y su producción continua de citocinas provoca hipersecreción, edema tisular, hiperplasia de células caliciformes y daño tisular. El papel de la histamina va disminuyendo a medida que progresa la rinitis alérgica; por esta causa, y no por un fenómeno de tolerancia, los antihistamínicos se hacen menos eficaces. Algunos pacientes con enfermedad leve e intermitente siguen beneficiándose con los antihistamínicos, lo que refleja que la enfermedad no ha progresado lo suficiente para llegar a la etapa de resistencia a los antihistamínicos. La rinitis alérgica evoluciona desde una etapa aguda, mediada por mastocitos y que responde a los antihistamínicos, a una etapa crónica inflamatoria mediada principalmente por los eosinófilos y con menos respuesta a estos fármacos. Los cisteinil leucotrienos son los mediadores principales de la respuesta alérgica inflamatoria, tanto en la etapa precoz como la tardía, y son responsables de varios de los síntomas de la rinitis alérgica. Por otra parte, representan un papel en la inflamación eosinofílica de las vías aéreas y promueven la adhesión de los eosinófilos.
Manifestaciones sistémicas de la rinitis alérgica
En la rinitis alérgica se observa la circulación sistémica de los linfocitos T activados y los fagocitos mononucleares, los cuales son productores de las citocinas responsables de la respuesta inflamatoria de la fase aguda y de enfermedades inmunes. Las respuestas de la fase aguda provocan artralgias, mialgias y síntomas del sistema nervioso central (letargo, fatiga, disminución cognitiva). Estas manifestaciones son exacerbadas por el uso de antihistamínicos de primera generación.
Rinitis alérgica y trastornos concomitantes de las vías aéreas altas y bajas
Las rinitis alérgicas producen alteraciones inflamatorias sistémicas. El aumento de la inflamación bronquial en respuesta a la rinitis inducida por alergenos podría contribuir a las exacerbaciones asmáticas que se ven frecuentemente en los asmáticos con rinitis alérgica. Los eosinófilos son importantes mediadores de la inflamación y pueden considerarse un eslabón clave entre los distintos compartimientos aéreos, porque sus niveles se encuentran aumentados no solamente en la rinitis alérgica, sino en el asma, la sinusitis crónica eosinofílica hiperplásica y la otitis media. Tanto en el asma como en la sinusitis sus niveles se relacionan con los síntomas.
Manejo
El primer paso lógico para evitar la alergia es seguir las recomendaciones que proponen todas las guías de asma y rinitis. Sin embargo, se desconoce cuál es la reducción de alergenos necesaria para controlar con eficacia los síntomas. Por otra parte, la sensibilización frecuente a múltiples alergenos hace dificultoso o imposible limitar en forma adecuada la exposición.
Los antihistamínicos son los fármacos drogas más antiguos para el tratamiento de los trastornos alérgicos. Deben evitarse los antihistamínicos de primera generación debido a que pueden atravesar la barrera hematoencefálica produciendo efectos sedantes y anticolinérgicos. Los antihistamínicos de segunda generación tienen mayor duración de acción y mínimos efectos sedantes, reducen el prurito, los estornudos y la rinorrea acuosa, pero actúan poco sobre la obstrucción nasal. Los corticosteroides intranasales son el tratamiento más eficaz para la rinitis alérgica. Su eficacia es mayor con la administración continua, pero también han probado su utilidad en el uso a demanda. No obstante, sus buenos resultados no son universales y pueden ser necesarios otros tratamientos. Los modificadores de leucotrienos, como zileuton o pranlukast, han confirmado su eficacia en la rinitis alérgica, así como los antagonistas de los receptores de leucotrienos (zafirlukast y montelukast).
En los pacientes con un requerimiento constante de medicamentos que presentan efectos adversos o síntomas refractarios se puede recurrir a la inmunoterapia, la cual disminuye la necesidad de fármacos y mejora significativamente la calidad de vida. Además, sus efectos pueden persistir durante años después de suspenderse el tratamiento. No obstante, muchos pacientes son sensibles a múltiples antígenos, por lo que no puede lograrse una inmunoterapia efectiva, y no es eficaz frente a algunos antígenos. Existe un anticuerpo anti-IgE humanizado (ornalizumab) que sería eficaz, pero sólo está aprobado para su uso en el asma moderada a grave.
Conclusiones
Varios estudios han demostrado que tratar la rinitis alérgica disminuye los síntomas asmáticos. Los modificadores de leucotrienos brindarían efectos antiinflamatorios sistémicos con aceptable perfil de seguridad.
La rinitis alérgica desencadena un aumento sistémico de elementos inflamatorios, con exacerbación de enfermedades como asma y sinusitis. El tratamiento a largo plazo de la rinitis alérgica debería dirigirse a la inflamación subyacente y a las manifestaciones sistémicas de la inflamación. Estos tratamientos no sólo tendrían efectos beneficiosos en la rinitis, sino en otras enfermedades asociadas.