Suplemento con Hierro en Lactantes Pretérmino: Estudio que Compara el Efecto y la Tolerabilidad del Fe2+ y de un Compuesto de FeIII no Iónico
Lovaina, Bélgica  

Introducción

El contenido corporal de hierro al nacimiento es menor en los lactantes prematuros que en los de término. En los niños pretérmino la ferritina representa sólo el 25% del contenido de hierro y la mayor parte del mineral está en la hemoglobina circulante. La frecuente extracción de muestras de sangre, junto con el rápido crecimiento, la ingesta inadecuada y las bajas reservas de hierro ponen a estos lactantes en riesgo de deficiencia de hierro y subsecuentemente de anemia ferropénica. La suplementación preventiva con hierro está universalmente reconocida como el único medio para evitar la anemia tardía en los lactantes pretérmino, pero no para la anemia temprana de los prematuros. Si bien hay concordancia en la necesidad del complemento, hay controversias en cuanto al tipo de compuesto de hierro a utilizar, la dosis requerida y cuándo comenzar la suplementación en lactantes muy prematuros. Los efectos adversos del suplemento con hierro son frecuentes y consisten principalmente en trastornos gastrointestinales como vómitos, cólicos y constipación. Algunos estudios realizados en adultos y en lactantes mayores sugirieron que la administración de hierro en una forma trivalente no iónica (FeIII) es mejor tolerada que la de compuestos con hierro en forma divalente (Fe2+), aun a altas dosis de hierro elemental. Sin embargo, los compuestos de Fe2+ se indican con más frecuencia puesto que la biodisponibilidad del hierro en estas preparaciones se considera generalmente superior.

Esto podría ser cierto para las sales de Fe3+ (hierro trivalente iónico), ya que el hierro sólo está disponible para la absorción intestinal después de la reducción de la sal férrica a su forma ferrosa. Sin embargo, no es el caso para el FeIII que se absorbe como un complejo y no es necesaria la reducción del hierro trivalente antes de su absorción. Los ensayos realizados con FeIII demostraron que su biodisponibilidad es buena o aun mejor que la de los compuestos de Fe2+. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia y la tolerabilidad de un complejo de hierro polisacárido con hierro elemental en la forma FeIII con un compuesto de sulfato con el hierro elemental en la forma de Fe2+ en lactantes pretérmino.

Pacientes y métodos

En el estudio prospectivo, aleatorizado y controlado participaron lactantes prematuros con una edad gestacional menor de 35 semanas. La dosis diaria de hierro elemental fue de 7.5 mg; en un grupo se administró como sulfato ferroso (Fe2+), una vez por día, y en el otro como un complejo de hierro trivalente no iónico (FeIII) con polisacáridos de bajo peso molecular, tres veces al día. El suplemento con hierro en ambos grupos comenzó en el día 15 y duró 6 semanas después del alta. El estudio de observación acerca de efectos adversos continuó hasta que se alcanzaran alguno de los siguientes criterios: un peso de 2.4 kg o una edad gestacional de 36 semanas. Durante el período de estudio, los niños se alimentaron mediante lactancia materna o una fórmula láctea para prematuros. Como rutina, se administraron suplementos nutricionales a los niños amamantados. Se calculó la ingesta de hierro tanto a partir de la leche materna (sobre la base de un contenido promedio de hierro de 0.05 mg/dl) como de las fórmulas lácteas (de acuerdo con la información proporcionada por el fabricante). Diariamente, se registró información clínica acerca de la frecuencia y consistencia de la materia fecal y de la aparición de vómitos. Se obtuvieron muestras de sangre semanalmente desde el comienzo de la suplementación con hierro hasta el alta y al final del estudio a las 6 semanas. Las determinaciones realizadas de rutina cada semana comprendieron: hemoglobina (Hb), hematocrito, volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), recuento de glóbulos blancos y recuento de plaquetas. Las investigaciones semanales adicionales incluyeron las mediciones de hierro sérico, ferritina y recuento de reticulocitos. A las 4 semanas de vida se midieron la capacidad de unión del hierro sérico, las vitaminas B12 y E, cobre, cinc y ácido fólico.

En cuanto a la metodología estadística, dado que ambos grupos no fueron homogéneos en varios parámetros (prueba para la homogeneidad de varianza de Bartlett), se utilizó la prueba de Mann-Whitney de dos muestras para comparar los grupos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 59 niños, 32 se asignaron al grupo de Fe2+ y 27 al grupo de FeIII; 11 y 12 lactantes fueron amamantados, respectivamente. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la edad gestacional, el peso de nacimiento, la concentración de Hb al nacimiento y al comienzo del estudio, los niveles de ferritina, de HCM y de VCM y el recuento de reticulocitos. La ingesta acumulativa de hierro calculada a partir de la alimentación y de los suplementos, desde el comienzo de la administración del complemento con hierro hasta el momento del alta hospitalaria fue igual en los dos grupos, 475 ± 80 mg en el grupo de Fe2+ y 462 ± 58 mg en el grupo de FeIII (p = 0.70). El número de transfusiones de sangre por lactante prematuro también fue comparable en los dos grupos (3.5 ± 2.5 en el grupo de Fe2+ y 3.2 ± 2.6 en el grupo de FeIII; p = no significativa). La capacidad total de unión al hierro, los niveles de vitaminas E, B, cinc, cobre y ácido fólico fueron muy similares en los dos grupos y estuvieron dentro de límites normales. A lo largo del período de estudio no se encontraron diferencias significativas en los valores hematológicos (Hb, hematocrito, VCM, HCM, recuento de glóbulos blancos y de plaquetas). Los niveles de ferritina, que fueron levemente más altos en el grupo de Fe2+ al comienzo del ensayo, permanecieron así durante todo el período de estudio. Los valores de ferritina sérica y de Hb a las 6 semanas después del alta fueron significativamente más bajos con respecto al período intrahospitalario. Tanto los complementos con Fe2+ como con FeIII fueron bien tolerados. En el grupo de Fe2+ fueron más frecuentes la constipación y los vómitos en comparación con el grupo de FeIII, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Discusión

Comentan los autores que si bien la anemia del prematuro se debe principalmente a la ausencia de eritropoyesis, puede aminorarse mediante la suplementación temprana con hierro, vitamina C y ácido fólico. Se ha recomendado el suplemento con hierro a partir de las dos semanas de vida, política que se aplicó en el presente ensayo. Debido al diseño del estudio, de tipo abierto, puede haber un sesgo subjetivo en la interpretación, especialmente en cuanto a los efectos adversos. A lo largo del ensayo, no se observaron diferencias en los parámetros evaluados, tanto en cuanto a la eficacia como a la tolerabilidad entre los compuestos con sulfato ferroso y las preparaciones de hierro trivalente no iónico. Se cree que el complejo de hierro trivalente no iónico se absorbe como tal, sin liberar el hierro iónico que es responsable de la mayoría de los efectos adversos asociados con la terapia con hierro. Se hubiese necesitado realizar un estudio más grande para que la tendencia observada de menores efectos adversos con los compuestos con hierro trivalente no iónico adquiriera significación estadística.

En conclusión, en los niños prematuros la terapia con preparaciones de hierro trivalente no iónico es tan efectiva y bien tolerada como el tratamiento con sulfato ferroso. La utilización de compuestos de hierro trivalente no iónico puede ser considerada una buena alternativa terapéutica.