Se acostumbra a clasificar a la tuberculosis (TBC) activa en primaria y secundaria. Muchos investigadores consideran a la TBC primaria y secundaria para calcular el momento entre la infección inicial con Mycobacterium tuberculosis y el comienzo de la enfermedad clínica. En la literatura, dicen los autores, el intervalo exacto que distingue a la TBC primaria de la secundaria oscila entre 1 año y 5 años.

También se considera que las TBC primaria y secundaria tienen características radiográficas y clínicas que las diferencian. Se dice que la TBC primaria se caracteriza por localizarse en el lóbulo pulmonar inferior  y presentar adenopatías y derrame pleural, denominándose atípica, mientras que la TBC secundaria, o reactivación, se asocia con enfermedad en el lóbulo superior y cavitación, y a la cual se la denomina típica. Sin embargo, acotan, las observaciones clínicas, basadas en estudios realizados antes de disponer de técnicas de "fingerprinting" molecular, brindan datos incompletos y circunstanciales.

La TBC pulmonar en las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) o enfermos de SIDA suele caracterizarse por la presencia de adenopatías, localización en las zonas media o inferior del pulmón, derrames y escasas lesiones cavitarias. Debido a que esas personas tienen mayor predisposición a la TBC, algunos han atribuido este aspecto radiográfico atípico a la facilidad que tienen los pacientes infectados con el HIV para sufrir una progresión rápida desde la infección inicial hasta la enfermedad en su fase activa. Otros especialistas se preguntan si los signos radiográficos atípicos resultan de un estado inmunológico alterado, pudiendo, por lo tanto, representar también la reactivación de la infección latente durante un período prolongado, en huéspedes con una respuesta inmunológica anormal.

Los estudios epidemiológicos moleculares de la TBC permiten comparar los cuadros clínicos y radiográficos de los casos de TBC, con la posibilidad de ser relacionados en tiempo y espacio con aquellos que no los son. En el presente estudio, los autores utilizan este enfoque para comprobar si los casos de reciente transmisión tienen cuadros radiográficos diferentes de los casos con infección adquirida distante y secundariamente, si los cuadros radiográficos atípicos en la TBC asociada al HIV se deben a una preponderancia de infección reciente o son manifestaciones de la alteración de la inmunidad en la reactivación de la infección latente.

Objetivo

Analizar la relación entre la tuberculosis pulmonar recién adquirida o de adquisición remota, las variables clínicas y demográficas y los cuadros radiográficos, mediante el estudio epidemiológico convencional y por "fingerprinting" molecular.

Método

Se realizó un estudio retrospectivo de 456 pacientes hospitalizados en un centro médico de la ciudad de New York, en el período 1990-1999. Los pacientes elegibles tuvieron al menos un cultivo respiratorio positivo para Mycobacterium tuberculosis y contaban con datos radiográficos disponibles.

Las radiografías de tórax se describieron teniendo en cuenta la presencia o la ausencia de 6 cuadros: infiltrado en el lóbulo superior, lesión cavitaria, adenopatía, derrames, infiltrado de las zonas media o inferior del pulmón y, patrón miliar. Las radiografías fueron consideradas típicas cuando presentaban infiltrado o cavidad en el lóbulo superior, estuviesen presentes o no algunas de las características nombradas. Las radiografías atípicas eran aquellas con adenopatías, derrame o infiltrados en las zonas media o inferior del pulmón o ninguna de las características antes descritas.

La infección con el HIV se asoció más comúnmente con signos radiográficos atípicos en la radiografía de tórax, con un riesgo relativo de 0,20. Aunque un “fingerprinting” agrupado, que representa la enfermedad de adquisición reciente, se asoció con radiografías típicas en el análisis univariado (riesgo relativo, 9,68) la asociación fue menor cuando se ajustó con el estado HIV.

Comentarios

Los autores comprobaron en esta serie grande de pacientes tuberculosos, bien definidos desde el punto de vista epidemiológico y clínico, que el signo radiográfico predictor independiente más significativo es el estado HIV.

Un estudio reciente tampoco comprobó diferencia en las presentaciones radiográficas entre la enfermedad primaria y la reactivación. Nuestro estudio, dicen, más grande y con más poder estadístico, confirma y refuerza esos hallazgos. El estudio actual incluyó 456 pacientes pudo detectar con gran eficacia una diferencia del 15% entre las poblaciones estudiadas, lo cual permite admitir que podemos detectar dicha asociación, en los casos existentes.

Nuestros hallazgos, dicen, no coinciden con la literatura más antigua que sostiene que la reactivación de la infección adquirida hace mucho tiempo se manifiesta como infiltrados y cavidades en el lóbulo superior y que la enfermedad más reciente provoca linfadenopatías, derrames e infiltrados en el lóbulo medio e inferior. Sin embargo, prosiguen, estos estudios fueron realizados y publicados antes de la existencia de técnicas moleculares y estuvieron limitados por definiciones poco seguras de la enfermedad de adquisición reciente.

La asociación tan significativamente elevada entre el estado HIV y las radiografías atípicas avalan el concepto de que el estado inmunológico es el determinante más importante en las radiografías atípicas en los pacientes HIV, e implica que el momento transcurrido desde la adquisición de la infección y el desarrollo de la enfermedad activa no es una asociación muy importante. Las investigaciones de los brotes han demostrado que los pacientes HIV enseguida son susceptibles a la infección y la enfermedad manifiesta. Una teoría resultante de esta observación es que la atipía de las radiografías de la TBC asociada a HIV se debe a la preponderancia de la enfermedad primaria. Nuestros hallazgos, dicen los autores, están en contra de esta teoría, ya que los resultados obtenidos demuestran que la infección con el HIV es un predictor de radiografías atípicas, tanto en la TBC primaria como en la reactivada, es decir, los casos agrupados y no agrupados..

"En nuestro estudio y en estudio previo, la TBC pleural se asoció con agrupamiento en el 35 al 40% de las veces. Sin embargo, comprobamos que los derrames pleurales reflejaban más la infección HIV que la asociación epidemiológica molecular. La ausencia de una asociación entre la presencia de derrame y el agrupamiento, en contraste con estudios anteriores, podría explicarse por el hecho de que el 53,4% de los pacientes con estado HIV conocido fueron HIV positivo.

La asociación de aislados resistentes a las drogas con radiografías típicas fue interesante, porque no se sabe bien porque la sensibilidad o resistencia farmacológica influye sobre las manifestaciones radiográficas de la TBC. Los autores creen que estos hallazgos pueden explicarse considerando que las manifestaciones de la TBC activa son el resultado de un balance entre la respuesta inmunológica del huésped y la virulencia mycobacteriana. Tanto los estudios de laboratorio como clínicos han sugerido que los organismos resistentes a las drogas son menos virulentos. Es bastante aceptable que la debilidad de la respuesta de la respuesta inmunológica del huésped o la mayor virulencia de los patógenos pueda predisponer a presentaciones más típicas. "Esto coincide con nuestros: que los individuos infectados con el HIV tienen signos radiográficos atípicos y explicaría porqué las cepas con resistentes a las drogas pero menos virulentas se presentan como más típicas."

En los últimos 10 años, el "fingerprinting" de M. tuberculosis ha motivado muchos cambios de concepto en el manejo epidemiológico y programático de la TBC que modifico significativamente el conocimiento que tenemos de la enfermedad. La técnica utilizada en este estudio permite un conocimiento mayor de la infección tuberculosa y reitera la utilidad del "fingerprinting" en la investigación de la TBC.

Conclusiones

De acuerdo con los resultados obtenidos, los términos TBC primaria y reactivación tuberculosa son ambiguos cuando son usados para relacionar los hallazgos radiográficos con las características epidemiológicas de los pacientes. Los hallazgos radiográficos se asocian con el estado inmunológico del huésped, pero no permiten distinguir si la enfermedad del paciente se debe a una infección de adquisición reciente o alejada.

El estado HIV, con la alteración del estado inmunológico del pacientes, es el único predictor de los signos radiográficos. El aspecto radiográfico aliterado de la TBC pulmonar en el estado HIV se debe más a la inmunidad alterada que a la adquisición reciente e la infección y la progresión de la enfermedad activa.