Los esteroides intranasales (EI) se han convertido en el tratamiento de primera línea para la rinitis alérgica. Todos los agentes disponibles –dipropionato de beclometasona, budesonida, flunisolida, propionato de fluticasona, furoato de mometasona y triamcinolona– son eficaces para el tratamiento de la rinitis alérgica estacional y perenne y de otras enfermedades inflamatorias nasales crónicas. Sin embargo, muchos médicos son renuentes a prescribirlos debido a preocupaciones sobre potenciales efectos adversos locales y sistémicos.
Características farmacológicas
Potencia tópica: Las potencias tópicas de los glucocorticoides suelen ser comparadas con la prueba de McKenzie, que determina las respuestas de blanqueamiento cutáneo como medida de la vasoconstricción cutánea. Con esta prueba, los compuestos recientemente desarrollados como propionato de fluticasona y furoato de mometasona han mostrado ser más potentes que otros EI. Otro método para comparar los efectos biológicos de los corticoides tópicos consiste en la evaluación de los efectos inhibitorios de varios compuestos sobre la producción de citoquinas derivadas de linfocitos T. Un estudio demostró que el furoato de mometasona y el propionato de fluticasona eran similar y altamente efectivos para prevenir la liberación de interleuquinas 4 y 5 y que eran sustancialmente más activos que otros compuestos evaluados.
La potencia de los glucocorticoides ha sido relacionada con la afinidad de unión al receptor. En un estudio se comparó las afinidades de unión relativas y la lista resultante, en orden de mayor a menor afinidad, fue: furoato de mometasona, propionato de fluticasona, budesonida, triamcinolona y dexametasona. Además, se observó que el furoato de mometasona era el más potente estimulador de la transactivación de la expresión génica mediada por receptores de glucocorticoides. Otro estudio mostró que el propionato de fluticasona presentaba mayor afinidad de unión que dexametasona, budesonida y propionato de beclometasona.
Liposolubilidad: Los agentes altamente lipofílicos presentan un índice mayor y más veloz de captación por la membrana mucosa nasal, una mayor retención dentro del tejido nasal y una mayor capacidad para alcanzar el receptor de glucocorticoides. El orden decreciente de la liposolubilidad de los EI disponibles es: furoato
de mometasona, propionato de fluticasona, dipropionato de beclometasona, budesonida, triamcinolona y flunisolida.
Biodisponibilidad sistémica: Esta incluye 2 componentes: la porción de la droga que es deglutida más aquella que es absorbida por la mucosa nasal. Debido a que la mayor parte de la dosis de un EI es deglutida, la biodisponibilidad sistémica se determina primariamente por la cantidad de droga que es absorbida por el tracto gastrointestinal. Con la excepción de la dexametasona, todos los EI de primera generación presentan un importante primer paso de metabolismo hepático, con biodisponibilidad oral entre 20% y 50%. En contraste, ni el furoato de mometasona ni el propionato de fluticasona se absorben fácilmente por el tracto gastrointestinal por lo que ambos presentan biodisponibilidad oral extremadamente baja (< 0.1% y < 2%, respectivamente). Los estudios han demostrado niveles séricos de furoato de mometasona y propionato de fluticasona extremadamente bajos.
Características clínicas
Eficacia terapéutica: Los EI han sido comparados en un gran número de estudios clínicos en pacientes con rinitis alérgica estacional y perenne. En general, han sido estudios de 2 a 8 semanas en grupos paralelos en pacientes con rinitis moderadamente grave. En un estudio comparativo entre dipropionato de beclometasona y flunisolida en pacientes con rinitis estacional, los 2 resultaron igualmente efectivos; lo mismo ocurrió al comparar beclometasona y fluticasona. Sin embargo en pacientes con rinitis perenne, la fluticasona resultó superior a la beclometasona a los 12 meses. La budesonida parece ser más efectiva que la fluticasona. En un estudio se comparó triamcinolona y fluticasona para la rinitis estacional y no se encontraron diferencias significativas.
En pacientes con rinitis estacional y perenne, la beclometasona y el furoato de mometasona resultaron igualmente efectivos. En pacientes con rinitis estacional, el furoato de mometasona y la fluticasona resultaron clínicamente equivalentes. Cuando se consideran todos estos estudios en conjunto, no parece haber diferencias clínicamente significativas entre las preparaciones de EI disponibles. Esto resulta sorprendente debido a las marcadas diferencias farmacológicas entre los variados agentes. Podría ser que los procesos inflamatorios que ocurren en la rinitis alérgica sean fácilmente inhibidos por los glucocorticoides de diferentes potencias y que las ventajas farmacológicas de la fluticasona y mometasona no sean críticas en la mayoría de los pacientes con alergia nasal. Para determinar si los nuevos agentes son más efectivos que los anteriores sería necesario estudiar pacientes con rinitis cuyos síntomas hubieran sido mal controlados con los agentes más antiguos.
Comienzo de acción: Varios estudios han demostrado que el uso intermitente de EI es moderadamente efectivo en muchos pacientes. Debido a esta forma de uso emergente, resulta importante determinar el comienzo de acción de estos agentes para la rinitis alérgica. Varios estudios recientes han demostrado mejoría clínica dentro de 1 a 2 días de la primera dosis.
Frecuencia de dosis: Estudios clínicos han demostrado la eficacia de una dosis única por día con muchos de los EI disponibles, incluyendo beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona y triamcinolona.
Efectos adversos locales: Los síntomas más frecuentes incluyen sequedad, prurito o quemazón en 5% a 10% de los pacientes, de forma independiente del compuesto utilizado. La epistaxis puede presentarse en un 5%. Las perforaciones septales ocurren de forma infrecuente y pueden ser evitadas dirigiendo la atomización hacia el cornete inferior en vez de hacia el septum. Los estudios histológicos a largo plazo con mometasona y fluticasona han demostrado restauración de las características histológicas normales de la mucosa nasal, sin evidencia de atrofia o metaplasia luego de 12 meses de tratamiento en pacientes con rinitis alérgica perenne. No parece haber mayor riesgo de efectos adversos locales con los EI más potentes.
Efectos adversos sistémicos: Todos los EI excepto dexametasona sufren un importante metabolismo de primer paso hepático. Como sería de esperar, la biodisponibilidad sistémica de estas drogas es universalmente baja, reduciendo el riesgo de exposición sistémica a los efectos de los glucocorticoides. Aunque los EI presentan antecedentes
de seguridad con ausencia de informes de efectos adversos graves, la introducción de compuestos más potentes a poblaciones de pacientes más jóvenes ha renovado el interés en los potenciales efectos adversos sistémicos. No se han reportado casos de crisis suprarrenal aguda o insuficiencia suprarrenal crónica con EI.
Las evaluaciones de la función del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) son de interés como marcadores biológicos de la actividad glucocorticoide sistémica. Los estudios sobre efectos de los EI sobre valores basales del eje HHS no han mostrado efectos significativos con beclometasona (200, 336, 400 y 800 µg/d), triamcinolona (220 µg/d), fluticasona (200 µg/d) y mometasona (200 µg/d). Los estudios con estimulación con ACTH tampoco mostraron efectos significativos, incluyendo 336 µg/d de beclometasona, fluticasona (200 y 400 µg 2 veces por día) y triamcinolona (220 y 440 µg/d).
Existen pocos datos respecto de los efectos de los EI sobre eje HHS en niños: un estudio no mostró supresión significativa con triamcinolona. En general, estos datos sugieren que los EI tienen efectos nulos o mínimos sobre el eje HHS, aun cuando son administrados en dosis relativamente altas.
La osteocalcina se utiliza como marcador sérico del metabolismo óseo y no resultó afectada por el uso a corto plazo de budesonida, mometasona y triamcinolona. Un estudio a doble ciego en niños con rinitis perenne demostró que la beclometasona 168 µg 2 veces por día provocó una pequeña (0.9 cm) pero estadísticamente significativa reducción en la velocidad de crecimiento. En contraste, un estudio con mometasona no mostró reducción de dicha velocidad, así como tampoco la fluticasona. Persisten varios interrogantes respecto del uso de estos agentes en niños, como cuáles pueden afectar la velocidad de crecimiento y si existe un efecto aditivo con los esteroides inhalados utilizados en forma concomitante para el asma.
Conclusión
Los estudios futuros de pacientes con rinitis más grave podrían revelar diferencias clínicamente significativas entre los EI. Los datos preliminares en niños demostraron reducción de la velocidad de crecimiento con beclometasona pero no con mometasona o fluticasona. Las diferencias entre los compuestos disponibles podría ser aun más importante en niños con asma tratados en forma concomitante con esteroides inhalados. Por el momento, los nuevos agentes parecen constituir la elección más razonable en niños que requieren tratamiento crónico con EI.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo
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