El enfoque diagnóstico depende de las circunstancias. En un hígado cirrótico puede ser altamente preocupante y exigirá exámenes complementarios más costosos. Un hallazgo ecográfico  dudoso, compatible con hemangioma en un hígado sano, en un estudio realizado con otro fin, puede hacerse un diagnóstico de certeza con TAC con contraste e.v. o RNM y control de seguimiento por eco, dependiendo de la disponibilidad de los aparatos. Indudablemente se debe aspirar a obtener el diagnóstico más seguro, con menor riesgo para el paciente y con el menor costo posible, respetando el orden enunciado.

La interpretación de la masa ocupante  del hígado, debe ser iniciada sobre la base de una buena historia clínica. Si el paciente tiene una masa tumoral palpable, pérdida de peso etc etc, podemos presuponer un cáncer , y agotaremos los medios para determinar su diagnóstico. Si es una cirrosis post hepatitis, o una hemocromatosis su enfermedad de base, una imagen nodular nos puede hacer sospechar un carcinoma hepatocelular. En un paciente febril con leucocitosis una masa hepática nos debe hacer sospechar la presencia de un absceso. El hallazgo casual de masas intrahepáticas focales en un paciente sin síntomas relacionados con el hígado, nos debe hacer pensar en hemangiomas, quistes simples o hiperplasia nodular focal. Si este hallazgo es en una mujer que toma anovulatorios se puede sospechar la presencia de un adenoma, pero en una persona joven no debemos olvidar un diagnóstico muy importante pero poco frecuente, como es el carcinoma hepatocelular fibrolaminar 

Todos estos son elementos clínicos que aportan datos orientadores, que sumado a los métodos de diagnósticos por imágenes  nos dan aproximaciones muy ciertas de la lesión en estudio. Pero el dato final y concreto lo tendremos con la punción biopsia de hígado (PBH) (excepto en hemangiomas). La PBH puede ser realizada a ciegas, dirigida bajo control ecográfico o tomográfico o bajo visión directa por laparoscopia cuando la lesión es superficial y se halla descartado la posibilidad de un quiste hidatidico, aunque hay centros en el sur donde se los trata por via percutanea, con muy buen resultado.
Si bien es el método diagnóstico ideal la PBH, no siempre es fácil para el anatomopatólogo, que aún experimentado, puede encontrar dificultades en hacer el diagnóstico diferencial entre Carcinoma hepatocelular y carcinoma metastásico, siendo útil en esos casos la inmunohistoquímica. Otro diagnóstico complicado puede ser distinguir un colangiocarcinoma primario de metástasis de adenocarcinoma. O sea que si bien podemos decir que es el Gold standard de los métodos diagnósticos, también tiene sus limitaciones.

CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES TUMORES HEPATICOS

1. PRIMARIOS 
· Benignos: Quistes.  Adenoma. Hemangioma. Hiperplasia nodular focal.
· Malignos:
    Carcinoma hepatocelular, carcinoma hepatocelular fibrolamelar,  
    colangiocarcinoma, hepatoblastoma, angiosarcoma . 

2. SECUNDARIOS

· Metastásis, infiltración por contigüidad.
Es el segundo órgano de la economía después del pulmón en verse comprometido en estos procesos.
El tumor más frecuente de hígado son las metástasis, especialmente de carcinomas de origen gastrointestinal, mamario y pulmonar.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Si bien hay información que se puede obtener a partir de la radiología simple de abdomen (opacidades, desplazamiento del aire, imágenes calcificadas etc), son cada vez mas requeridas las técnicas por imagen, como la ecografía, tomografía y la resonancia magnética, con el fin de hacer mas preciso el criterio diagnóstico, pudiendo incluso dirigir una punción aspiración con aguja fina (PAAF) o una punción con aguja gruesa. La centellografía y la angiografía son de menor uso en nuestro medio. El SPECT,técnica de reciente aplicación en nuestro país que utiliza el estudio del metabolismo de la glucosa, ha mostrado la capacidad de detectar MTS en el 50 % de los pacientes estudiados por otros medios y hallados como normales. La colangiografía transparietohepática y más frecuentemente la colangiografía endoscópica retrógrada (CPER) se usan con criterio diagnóstico y la última también con criterio terapéutico.

La tomografía helicoidal permite estudiar el hígado y las vías biliares en muy corto tiempo, unos 30 segundos, cuando la técnica convencional lleva de 2 a 5 minutos. No habiendo artificios por la respiración y permitiendo estudiar el hígado en el momento de mayor contraste.

La ecografía es un método que podríamos decir de primera línea, por su valor diagnóstico en manos experimentadas, no es agresivo para el paciente, de simple realización  y de bajo costo. Puede distinguir imágenes de hasta 1 cm. Muy útil para diferenciar estructuras sólidas de líquidas. Y en circunstancias especiales es superior a la Tomografía, como ser para distinguir la estructura interna de un quiste o litos de colesterol. Las dificultades las encuentra en pacientes obesos, en la interposición de gas etc, que dificulta a veces el estudio de los órganos. También es útil para controlar la respuesta de un tumor hepático a la terapéutica. Puede usarse intraoperatoriamente para guiar al cirujano en la extirpación de un tumor intrahepático.

Con la introducción del eco doppler se pueden evaluar estructuras vasculares, estudiar su flujo, las paredes de los vasos, etc. Y no dejando de ser una técnica no invasiva, ya que no se inyecta nada, el flujo se refleja por diferentes colores en la pantalla.

Acorde a algunas estadísticas, se considera que el 20% de los adultos tienen tumores hepáticos benignos. Acá cobra mucha importancia tanto la ecografía como la TAC con contraste, permitiendo diferenciar  quistes, hemangiomas y metástasis. En los hemangiomas puede tener que recurrirse a la RMN, o a glóbulos rojos marcados que es un método con mucha especificidad.

Tomografía Axial computada

Es útil para la mayor parte de las lesiones focales de hígado y además permite el rastreo de toda la cavidad abdominal. Puede detectar imágenes de hasta medio cm, el contraste aumenta la precisión diagnóstica. No tiene los inconvenientes que encuentra la ecografía, como ser la interposición de gas o líquido o los pacientes obesos. Las interferencias pueden ser causadas por clips metálicos de la cirugía biliar, también pueden interferir los movimientos respiratorios, inconveniente que los equipos que trabajan a mas velocidad no tienen. Otro inconveniente puede resultar el medio de contraste en pacientes alérgicos y finalmente el costo de la práctica no siempre accesible. En caso de problemas alérgicos se puede recurrir a la RMN.

La TAC con contraste ha aumentado la sensibilidad diagnóstica, se debe recordar que las lesiones hipervascularizadas como el carcinoma hepatocelular alcanzan su mayor intensificación  dentro de los 30" después de la inyección del contraste. Y las lesiones hipovascularizadas, como por ejemplo los quistes, se hacen evidentes unos dos minutos después de inyectado el contraste. Los abscesos pueden mostrar una intensificación de su periferia en el momento del ingreso del contraste. La sensibilidad de la TAC para detectar metástasis es de un 85%, pero si las lesiones son únicas y de menos de 1,5 cm su sensibilidad disminuye en forma importante, la TAC helicoidal , la doble helicoidal y la multislice (con 8 a 64 filas de detectores) han ido solucionando estos problemas y disminuyendo el volumen de las lesiones detectadas, aunque no contamos con este tipo de equipamiento en nuestro medio.

La resonancia magnética nuclear, tiene como principal indicación el diagnóstico del hemangioma cavernoso y la complicación de un carcinoma hepatocelular en un hígado alterado previamente o para su estadificación. La definición óptima de las masas hepáticas focales alcanzada por la RMN se produce como consecuencia de las diferencias existentes entre el llamado tiempo longitudinal (T1) y tiempo transversal de relajación (T2)  de estas lesiones y el tejido hepático que las rodea. Aumentos en T1 y T2 se observan en una variedad de procesos patológicos en los cuales el contenido en agua de la lesión está aumentado (p./ej inflamación, edema y muchos tumores) y una relativa disminución de T1 se ve en condiciones tales como la hemorragia subaguda y en lesiones fibrosas o grasas. La RMN ofrece sensibilidad de contraste superior y clara diferenciación de las estructuras vasculares y no vasculares sin necesidad de contraste intravenoso, mostrando muchos menos artificios producidos por el metal o la calcificación intensa.

En casos de difícil diagnóstico ya sea por la interpretación de la imagen ecográfica o por un cuadro clínico no compatible, la RMN puede ser de gran utilidad, debido a que como dijimos anteriormente tiene alta especificidad para las estructuras vasculares como los hemangiomas, puede identificar la mayor parte de los casos de hiperplasia nodular y de la infiltración grasa en sus diferentes formas, localizada o difusa.

La biopsia hepática es la indicación cuando uno quiere definir histológicamente una masa hepática identificada por algún método por imágenes. Indudablemente tiene sus posibles complicaciones, como ser hemoperitoneo, hemobilia, hematoma intrahepático y fístula arteriovenosa. La incidencia de las complicaciones aumenta si hay trastornos de la coagulación (menos de 50.000 plaquetas por mm3 o una protrombina inferior al 50%), también cuando se punciona una lesión muy vascularizada o hay ascitis muy importante. Otras complicaciones posibles son la peritonitis, perforación de la vesícula, perforación de otros órganos, bacteriemia, dolor etc.

La punción biopsia puede consistir en una punción aspiración con aguja fina (PAAF)  (calibre 21-22 G) que obtiene material para citología, que suele aclararnos si la lesión es maligna, pero generalmente es insuficiente para un diagnóstico específico, y la punción percutánea clásica (agujas de 16-19 G)  que obtiene un cilindro más grande para diagnóstico histológico. Puede realizarse a ciegas o dirigida por ecografía o TAC, lo que aumenta su seguridad. La ventaja que da la PAAF es el escaso riesgo de hemorragia, en caso de sospechar lesiones muy vascularizadas o riesgo de sangrado por compromiso de la coagulación. La opción en casos de trastornos de la coagulación o hígado congestivo es la punción biopsia transyugular que permite además medir la presión de las suprahepáticas, muy importante en casos de hipertensión portal. Finalmente, la biopsia por laparoscopía que sería la ideal (si no fuera por los costos) pues permite además de biopsiar y evaluar el posible sangrado de las lesiones periféricas inspeccionar el resto del abdomen. En algunas circunstancias especiales se puede asociar la laparoscopia con la ecografía. En las punciones dirigidas por ecografía, tras la limpieza del campo de punción, el transductor se cubre con una funda estéril. Como medida alternativa se puede lavar el transductor con alcohol isopropilico y povidona yodada, utilizando gel estéril.
En  estas prácticas como en cualquiera invasiva que se realice, es importante explicarle bien al paciente lo que se va ha hacer, los riesgos inherentes de la práctica y además tener el consentimiento informado firmado por el paciente.